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Russare notturno ed Apnea del Sonno

Russare Notturno

Il russare notturno costituisce  una problematica molto diffusa, che viene spesso sottovalutata . E’ dovuto alla vibrazione del palato molle e dell’ugola ed è dovuto al fatto che l’aria inspirata dalla bocca, e non dal naso come sarebbe auspicabile (il che comporta la secchezza della gola che molti russatori lamentano), trova uno stretto passaggio tra la parete faringea,  il palato molle (e, specie nei bambini, le tonsille) e la lingua ( Fig. 1). Ciò accade anche per la caduta all’indietro della mandibola, favorita dalla posizione supina, ma è favorito dall’obesità ( per accumulo di grasso anche in zona faringea, con conseguente restringimento del passaggio per l’aria), dalla presenza di ipertrofia delle tonsille (specie nei bambini) dall’assunzione di un pasto abbondante , dall’alcool.

Fig. 1

Fig. 1 il restringimento delle vie aeree superiori a livello faringeo

Può trattarsi di un semplice aspetto acustico (russamento semplice), sgradevole per il partner o per i famigliari, di cui si sorride , specie gli uomini. In realtà , invece, le donne vivono la consapevolezza di russare con imbarazzo e dispiacere.

Il russare può anche costituire una patologia importante (Roncopatia) e potenzialmente anche grave quando la ristrettezza che sostiene il fenomeno acustico porta a periodiche ostruzioni, parziali (Ipopnea) o totali (Apnea), con interruzioni del respiro, e quindi dell’ossigenazione, che possono durare anche varie decine di secondi.

Russare notturno e Apnee nel sonno : Stefano Golin

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Leggi prima la pagina “Russare notturno

La Sindrome dell’Apnea nel Sonno (OSAS : Obstructive Sleep Apnoea Syndrome)

L’apnea si verifica quando il passaggio si occlude del tutto. Al senso di soffocamento segue di solito un brusco e angoscioso risveglio. Un certo numero di apnee di breve durata  possono rientrare nella normalità: la soglia di attenzione , sopra la quale si parla di Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (Obstructive Sleep Apnoea Syndrome  OSAS) , è costituita dal riscontro strumentale di 5 apnee ogni ora.

Il grado di gravità, oltre che su altri parametri, viene classificato in base al numero di Apnee /ora di sonno. Negli adulti:

OSAS lieve  da 5 a 15 Apnee/ora

OSAS medio- moderata da 15 a 30 Apnee/ora

OSAS grave più di 30  Apnee/ora

nei bambini sotto i12 anni di età:

lieve: da 1 a 5

moderata  da 5 a 10

grave più di 10.

DIAGNOSI

Un primo orientamento diagnostico si ottiene con semplici domande al paziente e al partner: il paziente russa abitualmente? arresta il suo respiro per una decina di secondi almeno? riferisce bruschi risvegli notturni?, al mattino si alza stanco? di giorno é stanco e sonnolento? In caso di risposte positive il quadro va approfondito per la conferma diagnostica e per la scelta della più adeguata terapia.

La diagnosi più sicura si ottiene con la Polisonnografia, un esame che comporta l’applicazione di sensori che registrano vari parametri durante la notte Fig. 2: numero e gravità delle apnee, tempo di russa mento , attività cardiaca ecc.(Fig.3).  Oggi può essere effettuata anche a domicilio, a cura del medico che la prende in cura, (neurologo, pneumologo, ma anche dentista esperto in problemi del sonno).

Fig. 2 Polisonno

 Fig. 2 Polisonnigrafo applicato ad un paziente per la diagnosi dell’OSAS.

Fig.3 tracciato

Fig. 3: tracciato polisonnografico

 

Terapia dell’OSAS

Dal punto di vista terapeutico, oltre all’approccio chirurgico, meno indicato nell’adulto, il rimedio più prescritto, specie in ambito neurologico o pneumologico è costituito dalla ventilazione notturna con maschera respiratoria collegata ad apparecchi a pressione continua (CPAP).

L’aria immessa a pressione positiva nelle vie aeree ne impedisce il collasso e evita così l’Apnea.

Fig.4 CPAP

Fig. 4 : CPAP

All’efficacia terapeutica della CPAP e alle rassicuranti immagini proposte a sostegno della validità della terapia con CPAP (fig.4),  si contrappone purtroppo una scarsa accettabilità da parte del paziente, poco incline , specie se giovane e vitale, a sottostare a vita alla compagnia di questo dispositivo tutte le notti.

Si può oggi in molti casi optare per l’applicazione , durante la notte, di un dispositivo intraorale simile ad un apparecchio ortodontico che, riposizionando correttamente la mandibola, è spesso in grado di migliorare o risolvere il problema. Questo tipo di dispositivi vengono convenzionalmente denominati  Oral  Device  o Oral Appliance: ne esistono di fogge diverse , proposte da diversi Autori o organizzazioni commerciali.

Il dispositivo che siamo soliti impiegare è di personale e originale disegno, e la sua efficacia è stata validata in lavori scientifici sia nel bambino che nell’adulto, pubblicati su riviste scientifiche di primaria importanza :

Villa MP, Bernkopf E * , Pagani J, Broia V* , Montesano M, B Paggi, Ronchetti R Randomized controlledstudy of an oral jaw positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion  .*Consultant orthodontist.  Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 1, January 2002, 123-127 (Impact factor 04,705)

Coruzzi P, Gualerzi M, Bernkopf E, Brambilla L, Brambilla V, Broia V, Lombardi C, Parati Autonomic cardiac modulation in obstructive sleep apnea: effect of an oral jaw-positioning appliance. Chest 2006 130(5):1362-8

Esiste comunque ormai da anni ampia letteratura che comprova l’efficacia del trattamento con Oral Device nel ridurre la ristrettezza e la collassabilità della parete faringea, e di conseguenza l’Apnea nel Sonno

E’ evidente che nella patogenesi di questo conflitto la tipologia occlusale del paziente, il modo cioè di chiudere la bocca portando le arcate dentarie antagoniste a contatto, rivesta un ruolo primario. Il russare può essere orale o nasale, ma il russa mento orale è di gran lunga il più frequente. E’ legato anzitutto  all’assunzione, quantomeno nel sonno, di uno schema respiratorio orale, facilitato da qualunque forma di ostruzione nasale: peraltro, anche nella patogenesi di quest’ultima la tipologia scheletrica e occlusale del paziente può essere influente ( vai a rinosinusite). Il russare è dovuto al fatto che l’aria inspirata (in questi casi per lo più attraverso la bocca, e non il naso come sarebbe auspicabile), trova uno stretto passaggio in cui viene accelerata. Le strutture molli che circondano appunto questo passaggio, entrano  in vibrazione originano il caratteristico e sgradevole rumore del russamento. L’apnea si verifica quando il passaggio si occlude del tutto. Al senso di soffocamento segue di solito un brusco e angoscioso risveglio.

 

Indicazioni alla terapia dell’OSAS per via occlusale (Oral Device)

Le Linee Guida, Italiane e  internazionali, considerano indicata questa terapia nel russamento semplice:  nel semplice fenomeno acustico costituisce quantomeno la soluzione di un problema di relazione con partner e famigliari.

Nell’OSAS lieve e moderata la ritengono indicata limitatamente ai pazienti che la preferiscono alla CPAP o non la tollerano, poiché questa che rimane la terapia di prima scelta.

Nell’OSAS grave , per comprensibile prudenza, a maggior ragione il trattamento con CPAP rimane quello di prima scelta. Tuttavia l’Oral Device non risulta controindicato, anche per il crescente numero di studi che ne confermano l’efficacia anche nell’OSAS grave. Rientra comunque nelle esplicite indicazioni in caso di fallimento o rifiuto della terapia con CPAP.

Va detto peraltro  che il successo terapeutico  non sia legato alle caratteristiche particolari di un singolo dispositivo , né nel semplice avanzamento mandibolare (il cui effetto sulle dimensioni delle vie aeree del faringe è peraltro indiscutibile ( Fig. 6-7), ma a quelle del complessivo piano di trattamento individuale formulato dall’odontoiatra, che da un lato può avvalersi per realizzarlo di pressoché tutta l’infinita gamma di tecniche e dispositivi proposti in letteratura, ma dall’altro non potrà che rapportarsi anzitutto con la situazione occlusale che il paziente presenta e con le modifiche che questa potrà tollerare e subire su indicazione occlusale.

Fig. 5

Fig. 5

Le Fig. 1a e 1b mostrano gli effetti della terapia con OD sulla pervietà delle alte vie aeree a livello faringeo, mentre le Fig. 2a e 2b li evidenziano sulla teleradiografia in proiezione latero-laterale.

Anche il grado di gravità dell’OSAS, al di là della doverosa prudenza, non costituisce di per sé parametro che debba necessariamente controindicare un approccio occlusale che per motivi occlusali risulti comunque indicato : se la malocclusione è significativa, il trattamento occlusale può risultare comunque indicato anche in prima battuta;  se invece  la malocclusione è assente, non è giustificato nemmeno nell’OSAS lieve e, se applicato “alla cieca”, nei casi occlusalmente inadatti è probabile vada incontro ad insuccesso o si collochi nell’ambito dei pazienti che non accettano il trattamento. Se l’approccio occlusale risulta efficace in base agli stessi parametri che convalidano la CPAP, la sua indicazione terapeutica potrà essere molto più estesa di quanto non accada oggi, ed estendersi, come dimostrano vari studi, anche all’Apnea grave, pur adeguando la prudenza e le necessità di controlli strumentali.

Fig.6-7

 Fig. 6 : malocclusione con grave retrusione della mandibola, che favorisce l’apnea.

Fig. 7 : effetti della terapia con OD sulla pervietà delle alte vie aeree a livello faringeo.

L’applicazione di un Oral Device nel paziente con OSAS porta la mandibola in una posizione favorevole all’allargamento dello spazio faringeo (si suole parlare di mandibular advancement), rendendo così meno facile l’insorgenza del russare e dell’Apnea

E’ comunque sempre più necessario un approccio multidisciplinare all’OSAS, al fine di individuare caso per caso il percorso non solo terapeutico, ma anche diagnostico più indicato al fine di ottenere, attraverso una migliore comprensione patogenetica, il massimo risultato con il minimo dispendio di energie e la più contenuta invasività.

Va peraltro sottolineato, su quest’ultimo punto, che il trattamento dell’OSAS per via occlusale con Oral Device è certamente il meno invasivo. E’ inoltre totalmente reversibile e privo di qualunque rischio.

vedi anche >> Complicanze del russare notturno e dell’apnea nel sonno

Vai a casi significativi:

– Russare, Apnea nel Sonno, Enuresi: Testa Giulia

– Apnea nel Sonno – Otiti: Della Porta Lorenzo e Alessandro

– Apnea nel Sonno – Ippolito Kevin

 

Per saperne di più:

11- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Malocclusioni e patologie respiratorie ostruttive. Rivista Italiana di Stomatologia N. 10 Anno LXIII -Ottobre 1994 , 501-9. 27- Villa MP, Bernkopf E * , Pagani J, Broia V* , Montesano M, B Paggi, Ronchetti R Randomized controlledstudy of an oral jaw positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion .*Consultant orthodontist Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 1, January 2002, 123-127 (Impact factor 04,705) 28- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Polcino P. La respirazione orale e il ruolo della malocclusione. Medico e Bambino 2, 2002, 107-112.

Gli interventi di Adenoidectomia e di Adenotonsillectomia in età pediatrica, pur diminuiti negli ultimi anni, continuano ad essere effettuati in gran numero anche el nostro paese.

La più forte indicazione all’intervento è costituita dal ripetersi durante il sonno di episodi Apnea Ostruttiva: il quadro clinico che ne consegue, prende il nome di OSAS (Obstructive Sleep Apnea Sindrome). Si tratta di bambini che la notte russano e interrompono frequentemente il respiro per alcuni secondi.

Sfugge spesso che è proprio al sonno disturbato da frequenti episodi ostruttivi che si devono vari sintomi spesso incompresi, come il bagnare il letto (enuresi), lo strisciare i denti (bruxismo) i movimenti bruschi: si tratta di bambini che nel sonno si agitano continuamente, sudano, piangono, riferiscono incubi dai quali si svegliano spaventati, e se vengono accolti nel lettone dei genitori, ne impediscono il sonno a suon di calci e testate.

Il russare e l’apnea ostruttiva nel sonno rappresentano un conflitto tra la lingua e le strutture molli del faringe, in particolare palato molle, ugola, tonsille, adenoidi. Il russare è dovuto al fatto che l’aria inspirata (in questi casi per lo più attraverso la bocca, e non dal naso come sarebbe auspicabile), trova uno stretto passaggio in cui viene accelerata. Le strutture molli che circondano appunto questo passaggio, entrano in vibrazione, originando il caratteristico e sgradevole rumore del russamento. Quando le pareti faringee collassato completamente, impedendo del tutto il passaggio dell’aria , si configura un episodio di apnea.

Il fenomeno è favorito da tutti quelle concause che contribuiscono a restringere il lume: fra queste nel bambino l’ipertrofia adenotonsillare è la più frequente, e l’intervento di adenotonsillectomia costituisce la terapia di elezione. Infatti le Linee Guida Italiane sull’appropriatezza degli interventi di Adenotonsillectomia, individuano nell’OSAS la prima indicazione all’intervento, ma nell’edizione del 2008 hanno introdotto la raccomandazione di considerare la situazione ortognatodontica del bambino prima di decidere sulla necessità dell’intervento,  giacché la bocca e il tipo di occlusione dentaria e di postura mandibolare che il bambino presenta possono costituire un’importante concausa dell’instaurarsi del russare e dell’apnea.

La raccomandazione non era presente nella precedente stesura del 2003, tanto che a firma del Dr. Bernkopf è stata inviata una lettera alla Commissione, al fine si segnalare questa importante omissione.

Vai alla lettera inviata alla Commissione sull’Appropriatezza degli interventi di Adenotonsillectomia

La Commissione rispondeva concordando sostanzialmente con l’osservazione ricevuta,

1-3-c Risposta della commissione 

e sopratutto provvedendo, nella successiva stesura alla raccomandazione sopra citata.

Quando il bambino respira con la bocca, infatti, una considerevole quota di aria inspirata salta il fisiologico filtro costituito dall’epitelio nasale ciliato e investe, non preriscaldata nelle fosse nasali e nei seni, il tessuto adeno-tonsillare. L’ipertrofia di quest’ultimo, che ne consegue, oltre ad aggravare il mancato utilizzo della via nasale fino ad escluderla, instaurando così un circolo vizioso (vedasi anche la pagina “Rinosinusite”), restringe il passaggio attraverso il quale l’aria inspirata deve transitare, favorendo così il russare e gli episodi di apnea: di qui l’indicazione all’intervento di adenotonsillectomia.

Si è però visto che anche una scorretta posizione della mandibola dovuta a vari tipi di malocclusione dentaria, oltre a favorire l’instaurarsi di uno schema respiratorio orale, può contribuire a determinare l’ostruzione che causa il russare e l’apnea. La lingua , infatti, che si inserisce per gran parte sulla mandibola, risente della posizione di quest’ultima, che a sua volta è determinata più o meno correttamente dal tipo di occlusione o di malocclusione dentaria che il paziente presenta, e può quindi contribuire all’instaurarsi dell’ostruzione. Per contro una terapia ortodontica precoce, finalizzata anche a ad intervenire sullo schema respiratorio e sull’OSAS, correggendo la postura mandibolare e di conseguenza quella della lingua, può risultare efficace e risolutiva , senza dover ricorrere alla chirurgia e alla asportazione di organi non certo inutili quali adenoidi e tonsille.

I tempi prevedibili di risoluzione per via ortodontica del russare e dell’Apnea non devono essere confusi con i tempi tecnici, inevitabilmente lunghi, del trattamento ortodontico: la conferma che l’intervento ortodontico può essere efficace nell’OSAS di cui soffre un piccolo paziente si ottiene fin dalle prime settimane di applicazione del primo dispositivo intraorale che, riposizionando la mandibola secondo le esigenze del singolo paziente decise nel piano terapeutico individuale, risolve il conflitto tra tonsille e lingua, spostando appunto la seconda anziché asportando le prime. Le iniziali settimane di trattamento costituiscono anche conferma diagnostica in una fase totalmente reversibile e quindi priva di qualunque rischio o prezzo biologico.

Se l’OSAS non si risolve in tempi brevi (si possono impiegare i tempi di attesa dell’intervento di adenotonsillectomia eventualmente programmato), si giunge alla certezza che il caso appartiene alla competenza chirurgica. Ciò non costituisce un insuccesso , giacché il caso viene comunque impostato al fine di correggere la malocclusione dentaria, che, prima o poi, si sarebbe dovuta trattare comunque, e non ai soli fini OSAS: l’ortodontista, quindi, fa ciò dovrebbe fare comunque e che rimane indicato anche in caso di fallimento ai fini OSAS. In pratica , se l’intercettazione ortodontica risolve l’OSAS il caso è chiuso con grande risparmio biologico, se non la risolve si ricade nella necessità del programmato intervento chirurgico.

Da notare che per questa via è spesso possibile intercettare contestualmente altri quadri clinici eventualmente presenti, anch’essi spesso motivo di decisioni chirurgiche, quali la tonsillite cronica, l’Otite Media Acuta Ricorrente (vedasi l’articolo Otite che non guarisce: colpa dei denti?), l’ostruzione nasale cronica, il Reflusso Gastro Esofageo notturno (vedasi l’articolo Il reflusso gastro esofageo notturno: attenti al russare e all’apnea).

L’approccio ortodontico intercettivo può essere attuato in età precoce a anche precocissima (2 anni e mezzo-3), e d è solitamente ben tollerato dal bambino: in fondo l’apparecchio applicato ne gratifica le esigenze di oralità, quasi fosse un “ciuccio buono”.

Casi significativi:

Articoli correlati:

Problemi di “naso chiuso”: a volte la causa sta in bocca

Otite che non guarisce: colpa dei denti?

Il reflusso gastro esofageo notturno: attenti al russare e all’apnea

Bibliografia

1) Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Polcino P. Ostruzione nasale e ipertrofia adenotonsillare nell’Apnea Ostruttiva nel Sonno: ruolo della malocclusione. Dentista Moderno 2003 XXI-4 Aprile, 85-105

2) Villa MP, Bernkopf E * , Pagani J, Broia V* , Montesano M, B Paggi, Ronchetti R Randomized controlledstudy of an oral jaw positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion .*Consultant orthodontist Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 1, January 2002, 123-127 (Impact factor 04,705)

3) Bernkopf E. Broia V. Ruolo della posizione mandibolare nell’insorgenza della tipologia psicologica “Rock Rose”. La Medicina Biologica – Aprile-Giugno 2000 35-8.Ronchetti R, Villa M.P, Bernkopf E. Le componenti strutturali craniofacciali del bambino con ostruzioni delle alte vie e disturbi respiratori nel sonno. Rivista Italiana di Broncopneumologia Pediatrica Volume 2, N. 2, Agosto 1998, 161-4

4) Bernkopf E. Broia V. Ruolo della posizione mandibolare nell’insorgenza della tipologia psicologica “Rock Rose”. La Medicina Biologica – Aprile-Giugno 2000 35-8.

 

 

I disturbi respiratori nel sonno e l’Apnea Ostruttiva nel Sonno in particolare provocano delle conseguenze che riguardano alche la vita attiva nelle ore di veglia. La sonnolenza diurna è fra le più diffuse nell’adulto (il bambino, che può anch’egli essere sonnolento e stanco durante l giorno, presente più spesso Iperattività e deficit di concentrazione, ). Oltre ad incidere sulla qualità della vita, sulla produttività nel lavoro e sull’incidenza degli errori umani, costituisce una importante causa di incidenti automobilistici.

La Stanchezza Cronica, che ha avuto recentemente addirittura inquadramento nosologico proprio, e può costituire una malattia a sé stante. Si manifesta con un risveglio caratterizzato dalla sensazione di aver dormito malissimo, stanchezza in tutte le attività fisiche, scarsa concentrazione, cefalea. Il Trattamento dell’OSAS con Oral Device può essere un’efficace componente terapeutica in casi che presentino Glaucoma Primario associato a russamento notturno e ad Apnea Ostruttiva nel Sonno.

 

Durante gli episodi di Apnea Ostruttiva nel Sonno il paziente tende ad aumentare gli sforzi inspiratori, che però non portano aria ai polmoni a causa dell’ostruzione a livello faringeo. Questi tentativi di inspirare comportano l’aumento della depressione all’interno delle basse vie aeree e all’interno della cavità toracica. Nel bambino, che possiede una gabbia toracica ancora non completamente consolidata, durante gli sforzi inspiratori la parete anteriore della cassa toracica si deforma vistosamente a livello delle articolazioni costo-sternali che rientrano in maniera spesso preoccupante.

Vedi Filmato: ringrazio il Dr Giancarlo De Vincentiis, ORL dell’Ospedale Pediatrico Bambin Gesù di Roma-Palidoro, che mi ha fornito le imagini.

N.B il filmato é pesantissimo, occorrono più di 15 minuti per aprirlo

Alla lunga può derivarne una deformazione permanente con rientramento dello sterno, che prende il nome di Pectus excavatum.

Se il bambino è più grande e l’apnea non è molto grave, il danno anatomico non si evidenzia, ma il bambino lamenta più o meno spesso un dolore subdolo in zona sternale, che difficilmente viene interpretato correttamente ( si pensa spesso con apprensione ad un problema cardiologico), in quanto durante il giorno il respiro risulta normale. E’ quindi di grande importanza accertarsi che il paziente di notte non russi e non vada soggetto ad Apnea Ostruttiva nel Sonno. Molto spesso il Trattamento dell’OSAS con Oral Device risolve il problema.

Vai al caso significativo: “Ostruzione nasale cronica,Dolore sternale,Otiti – Rogledi Luca”

L’enuresi notturna è l’emissione involontaria di urine durante il sonno in un’età in cui il bambino non è di solito soggetto a questo fenomeno (al di sopra dei 5 anni). In realtà il problema é fastidioso anche quando il bambino bagna il letto anche prima di aver raggiunto i 5 anni. L’enuresi notturna migliora col tempo, anche in assenza di qualsiasi trattamento. Verso i 7 anni, comunque, questo sintomo riguarda circa il 6-10% dei bambini. Il tasso di guarigione annuale è del 15% nei bambini di età compresa tra 5 e 10 anni. Il trattamento di questo sintomo si basa innanzitutto su misure igienico-educazionali . In caso di insuccesso, si può considerare il ricorso ad approcci farmacologici o comportamentali (sistemi d’allarme). In molti casi, però, l’enuresi è secondaria a disturbi del sonno, spesso legati al russamento e all’Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSAS). Molti bambini che “bagnano il letto “ o portano a lungo il pannolino sono dei russatori, ma spesso questo aspetto non viene approfondito. Molto spesso il trattamento dell’ Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSAS)risolve il problema, senza i rischi di effetti collaterali della terapia farmacologia.

Vai al caso significativo: OSAS, Enuresi, Otiti – Visentin Giacomo

Vai all’articolo su Medicitalia: http://www.medicitalia.it/minforma/Gnatologia-clinica/1684/Enuresi-nicturia-incontinenza-attenti-al-russare-e-all-apnea-nel-sonno

Lettera inviata dal Dr. Bernkopf al Prof. Franco Panizon, Direttore della rivista pediatrica “Medico e Bambino”, pubblicata nella specifica rubrica del n°2 (Vol.12), febbraio 2002)

Egregio Direttore ho letto il bel lavoro del collega Nuzzo sull’ultimo numero di Medico e Bembino sull’Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Mi sembra però di aver trovato una piccola lacuna, anzi, a mio parere non tanto piccola: non viene considerato il rapporto che può intercorrere fra ADHD e Disturbi Respiratori nel Sonno, Apnea Ostruttiva (OSAS) in particolare. Per la verità nella checklist per il pediatra a pag. 589 dell’articolo di Nuzzo c’è anche il quesito ” Ha disturbi del sonno ?”, ma è l’unico accenno, e così mi sembra poco comprensibile. Sia chiaro che, come dentista pratico, non mi permetterei di fare osservazioni di tipo dottrinale: il mio percorso é opposto e parte non dalla nosologia , ma dal paziente: l’Apnea Ostruttiva nel Sonno non è un semplice sintomo da raccogliere perché si accompagna spesso all’ADHD,anche se a volte può esserlo, ma è sopratutto un’ipotesi patogenetica che , caso per caso, è necessario escludere, visto che il russare e l’apnea sono molto frequenti nella popolazione pediatrica. La letteratura (Chervin RD, Dillon JE, Bassetti C, Ganoczy DA, Pituch KJ.Symptoms of sleep disorders, inattention, and hyperactivity in children. Sleep 1997 Dec;20(12):1185-92) riporta che ben il 25 % delle ADHD diagnosticate si presentano associate a OSAS. Soprattutto lo stesso lavoro (e, se posso aggiungere, anche la mia personale esperienza) riporta anche che la terapia dell’OSAS è risolutiva anche dell’ADHD nell’81% dei bambini che le presentano entrambe: quindi circa un’ ADHD su 5 guarisce trattando l’OSAS. L’articolo del collega Nuzzo, e non poteva essere diversamente visti gli obiettivi che si proponeva, pone al centro della discussione l’ADHD, cioé la malattia, per così dire, “primaria”: così é ineccepibile. Se però domani mi arrivasse in studio, anziché una malattia, un bambino con sintomi di ADHD ( chiari, sfumati o dubbi in un primo tempo non approfondirei), il sapere se si tratta di una patologia primaria o secondaria a OSAS non costituirebbe un sottile problema nosologico, ma un preciso quesito diagnostico differenziale. Perciò mi preoccuperei anzitutto di chiedermi e di chiedere alla mamma : come dorme questo bambino, tranquillamente per 8 -9 ore per notte o invece é scosso 10 , 20 ,30 volte all’ora da episodi di apnea che portano a risvegli angosciosi o comunque a alterazione dell’architettura del sonno? Russa? Quante volte desatura e quindi si ossigena in maniera insufficiente? (questo ovviamente la mamma non me lo potrebbe dire, ma é necessario rifletterci, visto che il SNA non può che soffrirne). Se ciò accadesse anche ad uno di noi per tutta la notte e per tutte le notti, non credo che le nostre giornate potrebbero essere tranquille, con la differenza che di solito l’adulto reagisce all’OSAS con la sonnolenza diurna, il bambino con l’irritabilità, e nel 20% dei casi (secondo l’articolo citato) con l’ADHD. Ovviamente ci potrà essere anche l’effetto di qualche mediatore chimico insufficiente o in eccesso, magari su base famigliare (anche il fenotipo strutturale, che spesso è coinvolto nella patogenesi dell’OSAS, e quindi la malocclusione dentaria e scheletrica hanno un’importante componente famigliare) ma questo vale per quasi tutta la fisiopatologia (basti pensare per esempio alla cefalea e alla stessa OSAS). Infine vorrei sottolineare che , nella terapia dell’Apnea Ostruttiva nel sonno, a lato della classica adenotonsillectomia e della CPAP, sta crescendo l’interesse per l’approccio occlusale –ortodontico. La ringrazio, cordiali saluti . Edoardo Bernkopf – Vicenza

Risposta del Direttore di Medico & Bambino, Prof. Franco Panizon

Il dottor Bernkopf, odontoiatra (che ritroviamo in questo numero per due volte, una come autore e una come corrispondente epistolare), è forse il più accanito dei lettori di Medico e Bambino, nelle cui pagine va alla ricerca di tutto ciò a cui possa essere utile applicare una placca di Bernkopf- Bertarini (e in genere lo trova). È fuori dalla mie competenze dare un giudizio sulla sua puntualizzazione, che si appoggia peraltro, oltre che sulla sua passione, su una voce bibliografica (ma non tutto quello che è “biblico” deve essere considerato per forza “Bibbia”). Credo però che la sua uscita meriti qualche cosa di più che non alcune facili battute. Primo: il disturbo del sonno da difficoltà respiratoria, SDB, ha effettivamente degli effetti negativi sul comportamento e sulla resa scolastica, effetti che tendono a mantenersi nel tempo (vedi Novità 2001). Secondo: è dunque senz’altro possibile che una sindrome da deficit di attenzione con iperattività, ADHD, sia aggravata da un sonno disturbato, e ancor più da una SDB. Terzo: se consideriamo (vedi la mia risposa alla lettera d’Errico) che lo ADHD non sia o non sia sempre, o non sia soltanto, il segno di un MDB, Minimal Brain Damage (o Disfunction, per i meno organistici), ma sia una variante della norma, e che comunque non sia una condizione tutto-o-niente, allora possiamo ritenere possibile e addirittura probabile che la correzione dello SDB “guarisca” i casi con basso punteggio, quelli vicinissimi al 3° centile dell’attenzione, o al 97° della iperattività. Quarto: alternativamente, e senza grandi sforzi, possiamo accettare che una correzione della SDB possa migliorare un disturbo della condotta e della resa scolastica, che magari non risponda ai requisiti stretti per la diagnosi di ADHD, ma che è pur sempre un disturbo. F.P.

L’eziologia del Glaucoma primario rimane a tutt’oggi oscura. Sono stati individuate alcuni fattori di rischio. Tra i principali va sottolineato il ruolo dei disturbi del sonno,  Apnea Ostruttiva nel Sonno in particolare. Il legame patogenetico potrebbe essere individuato nell’ipossia e nell’alterazione de ritmo del sonno, cui sono correlati abnche altre sequele cardiocircolatorie e neurologiche. Il  Trattamento dell’OSAS con Oral Device può essere un’efficace componente terapeutica in casi che presentino Glaucoma Primario associato a russamento notturno e Apnea Ostruttiva nel Sonno.

Per saperne di più: 18- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Malocclusioni e patologie respiratorie ostruttive. Rivista Italiana di Stomatologia N. 10 Anno LXIII -Ottobre 1994 , 501-9. 47) Bernkopf E. Ossido Nitrico e schema respiratorio abituale. European Respiratory News 12:41-51, 2004

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L’Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSAS) é spesso associate ad impotenza e/o a disfunzio0ne erettile. Si è anche osservato che la severità dell’OSAS è correlata alla severità dell’insufficienza erettile, e che il trattamento dell’OSAS migliora sensibilmente il problema. Il Trattamento dell’OSAS con Oral Device può essere un’efficace componente terapeutica in casi che presentino insufficienza erettile associata a russamento notturno e  Apnea Ostruttiva nel Sonno.

Per saperne di più: 18- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Malocclusioni e patologie respiratorie ostruttive. Rivista Italiana di Stomatologia N. 10 Anno LXIII -Ottobre 1994 , 501-9. 47) Bernkopf E. Ossido Nitrico e schema respiratorio abituale. European Respiratory News 12:41-51, 2004

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Con la collaborazione del Dr. Massimo Gualerzi, Specialista in Cardiologia.

Università degli Studi di Parma -Unità di Ricerca e Diagnostica Cardiovascolare Fondazione Don Carlo Gnocchi

L’interesse del cardiologo ai disturbi del respiro associati al sonno, è motivata dal fatto che tale condizione può svolgere un ruolo di rilievo nella patogenesi delle malattie cardiovascolari. I pazienti con apnee nel sonno presentano un tono adrenergico più elevato. Rispetto alla popolazione generale, inoltre, in tali pazienti, così come in quelli con malattie cardiovascolari, è possibile riscontrare una più significativa incidenza di eventi cardiovascolari e renali, una più frequente intolleranza glucidica e insulino resistenza, esagerate risposte pressorie e ventilatorie all’ipossia, esagerate risposte pressorie allo stress, ridotta sensibilità barocettiva. La prevalenza di ipertesi essenziali è più alta tra i soggetti con apnee nel sonno rispetto all’intera popolazione (50% vs 20%). Per contro, la prevalenza delle apnee nel sonno è più elevata nei soggetti ipertesi rispetto alla popolazione generale (40% vs 17%). Di recente la sindrome delle apnee ostruttive è stata dimostrata essere un fattore di rischio, indipendente da tutti gli altri fattori di rischio, per l’ipertensione. Il meccanismo patogenetico per cui il collasso parziale o completo delle vie aeree può determinare un aumentato tono adrenergico e ipertensione non è ancora del tutto chiaro. Durante gli episodi di apnea, le registrazioni polisonnografiche consentono di osservare, una serie di modificazioni respiratorie come: ipossia, ipercapnia e aumentata fatica nel respirare, ma anche modificazioni cardiocircolatorie, tra le quali un marcato incremento della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e del tono adrenergico registrato attraverso microneurografia. Il ripetersi ogni notte di tali eventi può nel tempo ripercuotersi anche sulle ore diurne e dare luogo, dapprima a sporadici rialzi della pressione arteriosa e polmonare, quindi a una vera e propria condizione ipertensiva. In questi casi è necessario effettuare una polisonnografia al fine di evidenziare i disturbi nel sonno che il paziente presenta (apnee, desaturazioni, risvegli, ecc.) ed un accurato esame cardiologico. Il ruolo della malocclusione dentaria nell’insorgenza delle apnee nel sonno (e di conseguenza nel determinarsi del rischio cardiocircolatorio e ipertensivo) e le possibili terapie sono illustrate alle relative pagine 1-d) Russare notturno (roncopatia), 1-e) Apnea nel Sonno.

Per saperne di più: Coruzzi P, Gualerzi M. Bernkopf E. Brambilla L, Brambilla V. Broia V. Lombardi C. Parati G. Autonomic cardiac modulatio in obstructive sleep Apnea: effect of an Oral Jaw-Positioning Appliance Chest 2006 130(5):1362-8 r.com

Abstract della relazione del Dr. Edoardo Bernkopf nel congresso “RESPIRO DIFFICILE: UNA SFIDA POSSIBILE- 1° CONGRESSO GRUPPO MULTIDISCIPLINARE DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO 15-16 DICEMBRE 2000 VARESE – CENTRO CONGRESSI ”VILLE PONTI”. IPOTESI DI LAVORO SULLA SIDS: TRATTAMENTO CON SPECIALE ORAL DEVICE DI UN GRUPPO DI BAMBINI GIUDICATI A RISCHIO A tutt’oggi sulla SIDS (Sudden Infant Death Syndrome – Morte improvvisa del lattante) regnano sia una notevole incertezza interpretativa a livello scientifico che un senso di impotenza a livello tecnico, in sostanziale assenza di ipotesi concrete per un eventuale piano di intervento preventivo . L’unico elemento che sembra caratterizzare , anche se non sempre, il bambino a rischio è il QT lungo. Altro elemento interessante sembra essere un certo rapporto tra la SIDS e l’OSAS (Sindrome dell’Apnea Ostruttiva nel Sonno): i familiari dei bambini morti di SIDS o con ALTE (Apparent Life-Threatening Events ) presentano spesso OSAS, quasi a suggerire che se il bambino fosse scampato alla SIDS, avrebbe probabilmente presentato OSAS. L’OSAS predispone ai rischi cardiovascolari (4), ma anche prima che l’evento malauguratamente si verifichi, se ne ha avvisaglia nelle alterazioni elettrocardiografiche, anche a livello di QT, di variabilità cardiaca e soprattutto nella bradicardia che si presenta nei pazienti affetti da OSAS e negli istanti che precedono la SIDS (13). Un altro rapporto che sembra emergere è quello tra GER (Reflusso Gastro Esofageo) e SIDS (15). Un cerchio sembra chiudersi ricordando che esiste anche un rapporto tra OSAS e GER (14). Se da un lato l’incrociarsi di questi quadri patologici sembra evidenziare uno status multifattoriale in cui è arduo ricercare se esistano e quali siano gli effettivi nessi di causalità, dalla letteratura ci sembra di poter trarre la sensazione di un ruolo centrale dell’OSAS: infatti il controllo terapeutico dell’OSAS porta spesso alla regressione dei problemi cardiologici e di GER, ma non accade il contrario. Infatti, nel paziente con OSAS che trae beneficio dalla terapia con CPAP, dopo alcuni mesi anche le alterazioni elettrocardiografiche si normalizzano (5), ed anche il GER ne trae beneficio (11). La terapia dell’OSAS ha però recentemente aperto una nuova pagina, prendendo in considerazione un approccio che , anche secondo la letteratura, nell’adulto risulta efficace: l’uso di oral devices (6-7). Per parte nostra siamo molto critici su come viene abitualmente affrontato questo tema, ma è comunque indiscutibile un messaggio di sostanziale efficacia terapeutica di questo tipo di approccio: pressochè tutti i lavori che ne trattano sembrano confermare che per via occlusale l’OSAS può essere sconfitta , anche se non è ancora ben definito in quali casi. Anche sulle modalità con cui vengono attuati questi interventi occlusali permangono, anche da parte nostra, significative perplessità. Recentemente riteniamo di aver dimostrato, in specifici studi sperimentali (9-10)., che attraverso l’applicazione di un dispositivo similortodontico di personale disegno, è possibile trattare con successo l’OSAS anche in età pediatrica ( 9). In uno studio sull’adulto abbiamo ottenuto, oltre alla scomparsa o alla netta diminuzione delle OSA anche quegli stessi benefici cardiologici ottenibili con la CPAP. (10) Anche i casi pediatrici, pochi purtroppo, ai quali abbiamo applicato lo stesso protocollo, non hanno fatto emergere sostanziali differenze rispetto all’adulto. Anche in alcuni casi di GER abbiamo avuto delle positive sensazioni cliniche di miglioramento, confermate dai pazienti e dalle famiglie, difficili peraltro da documentare oggettivamente. A tutt’oggi al bambino a rischio di SIDS (ma in realtà a tutti i bambini, visto che lo screening è incerto) si può solo fornire le raccomandazioni abitualmente suggerite e da tutti accettate come corrette: dormire supini, evitare il fumo di sigaretta e il caldo. Su queste raccomandazioni non sarà inutile sottolineare alcuni aspetti di, per così dire, “rilevanza occlusale”. Al bambino che dorme prono, fra le altre cose, il cuscino spinge la mandibola e la lingua all’indietro. Al bambino che dorme supino questo non succede, ma ciò non annulla il rischio di SIDS, ma lo diminuisce solo: infatti nel sonno anch’egli può ritrovarsi nella stessa posizione mandibolare sfavorevole, non per spinta del cuscino , ma semplicemente a causa della caduta della mandibola per gravità (anche gli adulti, che rarissimamente dormono proni, russano in particolare dormendo supini anziché sul fianco). Il fumo, dopo la nascita, può nuocergli solo per via inalatoria: il bambino che per motivi occlusali risultasse un respiratore orale sarebbe inevitabilmente il più esposto al rischio, e non solo, a nostro parere, relativamente all’inalazione di fumo. Anche la terza raccomandazione , se per caldo si intendesse caldo-secco, potrebbe essere rafforzata dall’eventuale riscontro di uno schema respiratorio orale , che non consentisse l’umidificazione dell’aria nel transito attraverso le vie nasali (gli adulti russatori lamentano spesso la secchezza notturna della gola). Da tutto ciò conseguirebbe, al di là dei consigli comportamentali, l’indicazione a considerare anche il fatto che se da un lato lo schema respiratorio orale, la struttura cranica e la postura mandibolare possono essere coinvolti , con grado di incisività diverso da caso a caso, nella problematica, da un altro essi costituiscono anche elementi modificabili con adeguata terapia occlusale. Infine va sottolineato che la familiarità, spesso riscontrata nei quadri patologici sopra menzionati (12,16,17), sarebbe interpretabile non come una generica e non meglio definibile caratteristica genetica, ma come il logico effetto della somiglianza strutturale, specie a livello craniomandibolare e occlusale, che spesso accomuna i componenti di un unico ceppo familiare (12). Anche a questo riguardo riemergerebbe il ruolo della struttura craniomandibolare, già sottolineato nell’OSAS da alcuni Autori (16). In conclusione, riteniamo di proporre la seguente ipotesi di lavoro: La SIDS potrebbe inquadrarsi nei fenomeni in parte neurologici (alterazione della bilancia simpatovagale) in parte cardiologici (bradicardia, dispersione e allungamento del QT) in parte dispeptici (GER), che sembrano in rapporto con l’ OSAS e che dalla terapia dell’OSAS traggono vantaggio. In considerazione del fatto che le terapie con Oral Devices sembrano ricalcare non solo nei confronti dell’OSAS, ma anche dei sopraddetti quadri che all’OSAS si accompagnano, la già ampiamente accertata efficacia della CPAP., ma che questa non può evidentemente essere impiegata in epoca neonatale quale prevenzione della SIDS, ci proponiamo di studiare la realizzazione di oral devices adeguatamente conformati e adatti all’impiego in età neonatale quale possibile mezzo di prevenzione della SIDS (oltre che di terapia di GER, OSAS e ALTE), in gruppi di bambini giudicati a rischio, in presenza di familiarità per OSAS e disgnazia.

Per saperne di più: 36- Bernkopf.E Broia V. Bertarini A.Maria Gualerzi M. Struttura e funzione nei rapporti fra sids osas e ger. Ipotesi di lavoro: trattamento con speciale oral device di un gruppo di neonati giudicati a rischio Il Medico Pediatra 2001 anno 10-N.4 Agosto.

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Come già accennato alla pagina “complicanze del russare notturno e dell’Apnea” la Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno è stata dimostrata essere un fattore di rischio, indipendente da tutti gli altri fattori di rischio, per l’ipertensione. Il meccanismo patogenetico per cui il collasso parziale o completo delle vie aeree può determinare un aumentato tono adrenergico e l’isorgere delipertensione non è ancora del tutto chiaro. Durante gli episodi di apnea, le registrazioni polisonnografiche consentono di osservare, una serie di modificazioni respiratorie come: ipossia, ipercapnia e aumentata fatica nel respirare, ma anche modificazioni cardiocircolatorie, tra le quali un marcato incremento della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e del tono adrenergico registrato attraverso microneurografia. Il ripetersi ogni notte per molte ore di tali eventi può nel tempo ripercuotersi anche sulle ore diurne e dare luogo, dapprima a sporadici rialzi della pressione arteriosa e polmonare, quindi a una vera e propria condizione ipertensiva.

Purtroppo questo elemento patogenetico, pur essendo ben menzionato nella letteratura scientifica , spesso viene trascurato dagli specialisti Cardiologi.

La terapia di elezione , in presenza di apnee gravi e di sofferenze o rischi cardiocircolatori rimane la C – PAP, l’uso cioè di una maschera respiratoria collegata con una pompa da indossare a vita tutte le notti : introducendo aria a pressione c continua nelle vie aeree ne viene impedito il collasso, e quindi si risolvono tutti i problemi conseguenti all’apnea. Purtroppo questa terapia risulta piuttosto invasiva e , pur consentendo ottimi risultati, tende a venir abbandonata nel tempo dal paziente, che torna così in una situazione di rischio.

Cresce anche per questo motivo l’attenzione degli esperti per la terapia dell’OSAS con Oral Device (Placca di riposizionamento mandibolare per russatori) , che risulta molto meno invasiva e più tollerata: si rimanda alla pagina di questo sito in cui è descritta.

Per saperne di più:

(vai ad articolo su Medicitalia.it)

Congresso Nazionale S.I.C. (Società Italiana di Cardiologia), Atti: “Ruolo del posizionamento mandibolare sulla variabilità cardiovascolare nell’Obstructive Sleep Apnea “ E. Bernkopf, M.Gualerzi, V. Brambilla, L. Brambilla, V. Broia, P. Coruzzi. Roma, 14-18 Dicembre 2001 (Premio per il miglior poster del congresso)

Coruzzi P, Gualerzi M, Bernkopf E, Brambilla L, Brambilla V, Broia V, Lombardi C, Parati Autonomic cardiac modulation in obstructive sleep apnea: effect of an oral jaw-positioning appliance.Chest 2006 130(5):1362-8