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Patologia dell’Articolazione Temporo Mandibolare (ATM) – Gnatologia

Nel normale, i condili mandibolari di entrambi i lati si collocano sostanzialmente al centro della Cavità Glenoide(la cavità dell’Osso Temporale che li accoglie),   in rapporto prevalente con la parete antero superiore;  fra le superfici articolari è interposto un menisco . (Fig.1)

Fig.1 Pat. ATM anatomia

Fig.1: articolazione normale: si noti la corretta collocazione del Menisco, che si interpone fra condilo e Cavità Glenoide

Condilo e menisco dovrebbero muoversi in sinergia ogni volta che muoviamo la bocca, come , ad esempio , nella masticazione. (Fig.2 e 3)

Fig.2 e 3 Bocca chiusa e aperta

Fig 2 e 3. Il Menisco segue il condilo i tutti i suoi movimenti, interponendosi fra il Condilo stesso e la Cavità Glenoide

Accade però che, per vari motivi, in  parte congeniti, in parte per un anomalo sviluppo scheletrico, per la irregolare eruzione degli elementi dentari decidui e permanenti (malocclusione), alle quali cause è bene aggiungere anche la mano non sempre riguardosa del dentista ed i traumi che il soggetto può subire, i condili possono dislocarsi in una zona più arretrata, perdendo il contatto con il menisco, che , a bocca chiusa, risulta dislocato davanti al condilo.

Fig.4 Menisco dislocato

Fig. 4: Incoordinazione Condilo Meniscale: si noti il condilo dislocato all’indietro e il menisco in avanti

Questo può accadere anche perché il muscolo pterigoideo esterno che, contraendosi, sposta in avanti e in basso il condilo (movimento di protrusioneiiore direttamente sulDisco (o menisco) ruperiore ento di proitrusione) e , di conseguenza, la ma) e , di conseguenza, la mandibola, è in realtà costituito da due fasci distinti , che si inseriscono l’inferiore sul condilo e il superiore direttamente sul Disco (o Menisco) , e che possono, in certe condizioni , non essere coordinati nella loro azione.

Ogni volta che , aprendo la bocca, il condilo si sposta in avanti, ricattura il menisco (si ripropone quindi la situazione illustrata in fig. 1 e 2) , e ciò provoca il tipico rumore di schiocco, più o meno acusticamente percepibile: nel chiudere la bocca ,però , il menisco torna a dislocarsi , per lo più in avanti (come in fig.4)

Si tratta di un problema spesso sottovalutato, ma che alla lunga tende ad evolvere in degenerazioni artrosiche del condilo e del menisco, quando non a blocchi della mandibola (locking, Fig.5) che possono farne precipitare la gravità.

Fig.5 Locking

Fig.5: Blocco Articolare (LOCKING). Si noti il menisco decisamente dislocato in avanti , difficilmente  ricatturabile spontaneamente.

In caso di blocco (locking), se non si sblocca da solo, è necessario effettuare al più presto le  manovre adeguate per ottenere lo sblocco: il tempo che trascorre con il condilo bloccato le rende più difficili.

Appena sbloccato, bisogna realizzare al più presto un bite di riposizionamento mandibolare che impedisca la recidiva. In questi casi il bite va portato rigorosamente per tutte le 24 ore (esistono peraltro parerei diversi), anche durante i pasti.

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E’ curioso notare come il rigore che abitualmente si pone in essere quando si analizza un argomento di nuova elaborazione, non sempre viene impiegato nella riconsiderazione, che dovrebbe essere periodica, di concetti, tecniche e filosofie che, anche se accettate da molto tempo e da un gran numero di operatori, ad un riesame scientifico altrettanto rigoroso presterebbero il fianco ad altrettante critiche. Si è molto parlato dei rapporti tra occlusione e postura: sarebbe in realtà più corretto parlare di rapporti tra occlusione e un gran numero di patologie non solo posturali, di usuale pertinenza di altre branche specialistiche, e dalle medesime “scientificamente” e specialisticamente codificate, quali cefalee, cervicobrachialgie, lombosciatalgie, vertigini, patologie respiratorie ricorrenti ecc. Un atteggiamento oggi molto diffuso è quello di ritenere che non esistano elementi di certezza scientifica per avvalorare eventuali rapporti di causalità a questi livelli. Pertanto non si sarebbe autorizzati ad affrontare per via occlusale un problema extraocclusale. A tutt’oggi dunque il dentista dovrebbe limitarsi a trattare la sola occlusione, in attesa delle indispensabili conferme scientifiche a problemi emergenti ma ancora non ben chiariti. Ci siamo d’altro canto mai chiesti quanto ci sia di scientifico anche nel rimanere in questo ambito tradizionale? Posto che non sia scientifico occuparsi in sede occlusale dei quadri extraocclusali sopra elencati, è davvero più scientifico non occuparsene, o è solo più al riparo dalle critiche delle più diffuse correnti di pensiero e da attacchi medico legali? A ben vedere la gnatologia olistica non è in sé scientificamente più vulnerabile di quella classica, che in fondo nasce dagli studi dei vari Stuart, Mc Collum, Guichet che dimostrarono, tecnicamente più che scientificamente, che la riabilitazione in relazione centrica rendeva le protesi particolarmente longeve. Non c’era molto di scientifico in questo, se mai si trattava di una intuizione, geniale per i tempi, dei vantaggi non biologici, ma tecnici di questa impostazione: gli eventuali vantaggi o svantaggi per la salute extraorale del paziente, oggi discussi, non erano allora nemmeno presi in considerazione, né scientificamente né non scientificamente. Il successo “protesico”, inoltre, costituiva e costituisce tuttora prova di un corretto operare più alla sola luce di una evidenza clinica che di una vera analisi scientifica: la protesi dura a lungo, ergo è stata ben eseguita, ergo possiamo continuare ad operare secondo quegli stessi schemi realizzativi. Passata la grande e rivoluzionaria stagione della gnatologia classica, negli ultimi anni l’attenzione dei ricercatori è stata completamente assorbita dalle nuove tecniche e dai nuovi materiali (Implantologia, membrane , materiali rigenerativi, nuove ceramiche, nuove tecniche ortodontiche), ma non è più emerso niente di nuovo sulle strategie generali nell’approccio globale con una bocca, sia che si ragioni di un caso ortodontico o protesico, che peraltro possono effettivamente comunque giovarsi in seconda battuta, a livello per così dire “tattico”, di questo o quell’altro nuovo prodotto o accorgimento tecnico settoriale. In tutto il mondo circolano sostanzialmente ancora gli stessi articolatori concepiti decenni fa (anzi, per lo più loro sottoprodotti semplificati a valore medio), quasi fossero vecchi intercettori F104, che però non precipitano, e che quindi nessuno si attiva a rottamare: la loro obsolescenza, concettuale se non strumentale, non viene percepita. La novità è però ai nostri giorni costituita dal fatto che molti pazienti sono grati al proprio dentista per aver loro risolto un annoso problema di cefalea o di lombosciatalgia; altri purtroppo gli imputano invece la responsabilità di avergliele procurate con normali e in sé non criticabili pratiche odontoiatriche: è cronaca anche recente, spesso arricchita da risvolti giudiziari. In questo contesto non è pensabile che l’odontoiatria moderna metta la testa sotto la sabbia e si trinceri dietro la mancanza di prove scientifiche, sia in caso di successo che di insuccesso o danno (anche se questo aspetto non è spiacevole in eventuali contrasti medico legali). E’ ben vero che nel dubbio bisognerebbe astenersi, ma effettuare una riabilitazione secondo le regole tradizionali non significa astenersi, ma operare comunque, e spesso in modo alquanto aggressivo ed irreversibile.

Poiché dunque fermi non si può stare e il tornare indietro o l’andare oltre presentano a ben vedere lo stesso coefficiente di (piuttosto scarsa) scientificità, è giunto il momento di codificare una nuova GNATOLOGIA DELL’EVIDENZA, basata come in fondo quella classica, sull’efficacia dei risultati. Risultati che però, nel supremo interesse del paziente, non possono limitarsi alla longevità delle protesi e alla stabilità dei trattamenti ortodontici, ma devono essere ricercati olisticamente, quando ciò risulti possibile, anche in ambiti extraorali fino ad oggi inusuali per i dentisti. Le tecniche di approccio alle disfunzioni dell’Articolazione Temporo Mandibolare e del Sistema Cranio-Mandibolo-Vertrbrale proposte da vari autori, pur prive di conferma scientifica, consentono quasi sempre di ottenere la verifica clinica delle aspettative terapeutiche sia del dentista che del paziente, pur restando in un ambito preliminare del tutto reversibile e privo di qualunque prezzo biologico. Il fondamentale pilastro deontologico “Primo, non nuocere” sarà quindi assolutamente rispettato. Si avrà cura di rispettare anche l’obbligo di informare il paziente della limitatezza scientifica dell’ambito in cui si opera e di ottenere il suo consenso a proseguire soprattutto sulla base dell’evidenza clinica di una guarigione o di un miglioramento da lui tangibilmente apprezzati nella prima fase di intervento del tutto reversibile. Non possiamo invece più ritenerci soddisfatti se, in presenza di sintomi extraorali che sappiamo spesso accompagnarsi alle disfunzioni cranio mandibolo vertebrali, chiudiamo gli occhi e ripieghiamo su un approccio occlusale classico, diffusamente accettato e quindi difensivo per noi, ma a ben vedere altrettanto non scientifico, e che non può non infiltrarci ogni giorno di più nella coscienza il tarlo del dubbio di non aver fatto per il nostro paziente tutto il possibile, e di avergli forse addirittura potuto recare del danno.