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Parotite Ricorrente

La Parotite, o Parotidite, Ricorrente è caratterizzata da episodi di rigonfiamento della ghiandola Parotide, a volte accompagnati da dolore, secrezione purulenta, febbre e malessere. Riguarda prevalentemente l’età pediatrica, ma può interessare anche l’adulto . Le cause rimangono sconosciute: nessuna fra quelle può a tutt’oggi essere considerata esaustiva del problema patogenetico. E’ probabile che nei casi con infezione i microrganismi provengano per via retrograda dala bocca. Come tutte le patologie ricorrenti, è probabile che trovi un’indispensabile e determinante elemento patogenetico nel “terreno”, cioè nel paziente piuttosto che nell’agente eziologico. Il “terreno” potrebbe esser costituito da una struttura sfavorevole, che in questo caso é costituita dall’ipertono del massetere legato alla sfavorevole occlusione dentaria sia decidua che permanente, sia individuata da riabilitazioni protesiche. La Parotide sbocca nel vestibolo della bocca all’altezza del primo/secondo molare con un dotto (il dotto di Stesone) che nel suo decordo entra in intimo rapporto con il muscolo massetere. Il massetere lo può comprimere eccessivamente, causando ristagno salivare e il gonfiore .

La Parotide ha una struttura lobulare , simile ad un grappolo d’uva , per cui l’interessamento può essere anche parziale e dar luogo a gonfiore in zone diverse (vedansi fig. 1-2-3), a seconda di dove si è verificata (o si verifica periodicamente l’ostruzione.

Fig. 1Fig. 2

 

 

Fig.3

 Fig. 1-2-3-4: diverse zone anatomiche interessate dalla Parotite Cronica o Ricorrente

Fig. 4-5-6

Fig. 4 Parotite cronica insorta da 4 mesi. Era già stato programmato intervento chirurgico, ma il paziente ha chiesto di essere dimesso con firma , contro il parere dei medici.

Fig. 5: a una settimana di trattamento occlusale: netta riduzione del gonfiore

Fig. 6 a un mese di trattamento occlusale. Guarigione senza ricadute.

Fig.7-8

 Fig. 7: malocclusione                                                                    Fig. 8 Dopo trattamento ortodontico (18 mesi).

N.B.: la risoluzione del quadro parotideo si è avuta fin dal primo mese di trattamento gnatologico mirato.

Il ristagno favorisce l’infezione e a volte la formazione dei calcoli . Queste, però, sono entrambe complicanze e non la vera patologia: infatti ricorrono nonostante le terapie. (esattamente come  nell’Otite Media acuta Ricorrente OMAR  la vera patologia non é l’infezione ma la stenosi tubarica). La terapia con Placca di riposizionamento mandibolare é semplice e rapidamente risolutiva se il caso é ben inquadrato. Modificando la pastura della mandibola, l’impiego della Placca favorisce il rilassamento del Massetere e di conseguenza il ripristino del normale flusso salivare. Può essere invece tristissima se il caso non viene compreso e il danno tissutale si ripropone troppe volte: nell’adulto prima o poi si va alla parotidectomia, oltretutto con grave rischio di lesione del facciale.

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http://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1217-parotite-ricorrente-calcoli-salivari-colpa-denti.html

 

Per saperne di più:

Bernkopf E. Colleselli P. Broia V De Benedictis F.M.:Is recurrent parotitis in childhood still an enigma? a pilot experience. Acta Paediatrica 2008 97, pp. 478–482  Impact Factor: 1.297

Bernkopf E. Broia V. Approccio gnatologico all’ipertrofia massetero parotidea. Attualità Dentale, n. 12, Anno 1997, 268-76.

  1. Bernkopf, G.C. De Vincentiis. Parotite (o Parotidite) Ricorrente Giovanile e Malocclusione Dentaria. Medico e Bambino pagine elettroniche 2008; 11(9)

Parotite Cronica

Si legga prima la pagina “parotite ricorrente”

La compressione del Muscolo Massetere sul  dotto escretore della Parotide (Dotto di Stenone) , descritto nelle pagine precedenti , può assumere forma cronica, e generare un rigonfiamento costante della ghiandola o di uno dei suoi lobuli: per questo la manifestazione esteriore può essere topograficamente anche alquanto varia (si vedano le immagini alla precedente pagina “Parotite Ricorrente).

Il ristagno favorisce l’impianto di batteri, e di conseguenza l’infezione: si  ha così la Parotite o Parotidite, da non confondersi con la Parotite Epidemica  (i così detti “Orecchioni): spesso l’insorgenza di Parotite in bambini vaccinati per Parotite Epidemica, fa sospettare una parziale inefficacia del vaccino, mentre si tratta di una diversa patologia.

Calcoli Salivari, Scialolitiasi

Si leggano prima le pagine precedenti

Il ristagno crescente di saliva all’interno della ghiandola può favorire anche l’insorgenza di calcoli. Anzi, in presenza di rigonfiamenti o infezioni della ghiandola la ricerca del calcolo assume le caratteristiche di inquadramento eziopatogenetico della patologia, cioè di ricerca della sua causa.

In molti casi constatare che non ci sono calcoli(in particolare nel bambino non ci sono quasi mai)  costituisce delusione per il medico, e aumenta l’enigmaticità del quadro clinico

In realtà non é il calcolo (spesso  appunto addirittura assente) a determinare il ristagno, ma é il ristagno generato dalla compressione del Muscolo Massetere sul Dotto di Stenone a favorire il ristagno e, di conseguenza,  la precipitazione del calcolo. Infatti il calcolo (Fig.1),  anche se espulso o rimosso, tende a riformarsi

Calcoli salivari

 

Fig. 1. Calcoli periodicamente espulsi da paziente affetto da Parotite Ricorrente con scialolitiasi della Ghiandola Parotide.

Vai al caso significativo:

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Terapia occlusale delle patologie croniche o ricorrenti della Parotide.

La terapia dell’attacco acuto è scontata, e prevede la somministrazione di antinfiammatori e antibiotici, anche se risultano di dubbia efficacia. Non vi è invece un orientamento preciso sulla prevenzione delle recidive e delle cronicizzazioni, che costituiscono il vero problema. Abbandonata da tempo la radioterapia,  la “Duct ligation” é da alcuni considerata efficace e di semplice esecuzione . Efficace è risultata anche la riduzione della secrezione ghiandolare ottenuta con l’intervento di Timpanic Neurectomy  , pur non priva di difficoltà e gravata da insuccessi. La stessa Scialografia è stata validata quale tecnica terapeutica oltre che diagnostica . Alcuni autori hanno suggerito la dilatazione dei restringimenti duttali . L’intervento di parotidectomia   rimane il gold standard per un risultato radicale, ma riservata ai soli casi più gravi e persistenti.

Nell’approccio tradizionale con i problemi della Parotide emerge comunque una situazione di incertezza, sia per l’interpretazione patogenetica della patologia , sia per l’efficacia delle terapie.

Dall’interpretazione esposta nelle pagine precedenti, invece, deriva un possibile percorso terapeutico estremamente logico.

E’ stato dimostrato , infatti, che l’applicazione di un dispositivo intraorale ad hoc che altera l’occlusione interponendosi fra le arcate, genera una diminuzione dell’attività elettromiografica del massetere .  Anche la densità e la misura della sezione trasversa dei muscoli masticatori (massetere compreso) variano a seguito di una diversa posizione mandibolare ottenuta con trattamento chirurgico di alcune malocclusioni, nel senso che questi parametri risultano significativamente aumentati nei morsi profondi.

In realtà, rispetto ad una occlusione normale (fig. 1)  il Massetere, passivamente contratto a causa , per esempio, di un morso profondo, aumenta inevitabilmente la dimensione della propria sezione trasversa (Fig. 2), salvo accentuarla ulteriormente nei casi di  bruxismo e serramento

Fig 1-2 normale e profondo

 Fig. 1: morso normale: il deflusso della saliva attraverso il Dotto di Stenone non è ostacolato

Fig. 2: l’ingrossamento del massetere comprime il Dotto di Stenone , ostacolando il deflusso della saliva. La Ghiandola Parotide si dilata a monte

Da queste situazioni anatomiche, occlusali e disfunzionali non può non essere influenzato il dotto di Stenone che , come già detto, decorre in intimo contatto con il muscolo Massetere (Fig.1 )per gran parte del proprio decorso. La sua compressione dall’esterno, che deriva dall’aumento dello spessore del massetere (Fig.2), può comportare quel rallentamento del flusso salivare che, senza individuarne il meccanismo, viene da molti Autori chiamato in causa nella patogenesi della PRG. Si determina così il rigonfiamento di tutta o parte della Ghiandola Parotide.

Il trattamento consta di due fasi, la prima di conferma diagnostica e di intercettazione reversibile, la seconda, subordinata al successo terapeutico della prima ( o all’eventuale desiderio di effettuare comunque il trattamento ortodontico, comunque indicato vista la presenza di malocclusione) di trattamento ortodontico vero e proprio.

La prima fase prevede l’allestimento di un dispositivo intraorale conformato ad hoc di nostro originale disegno, realizzato in resina acrilica su impronta individuale della bocca del paziente Fig.3).

Il riposizionamento mandibolare attuato dal Device, oltre a correggere in gran parte lo spiacevole

aspetto estetico legato alla laterodeviazione o al morso profondo, permette il rilassamento del Massetere o dei Masseteri prima contratti, e può così di conseguenza risolvere anche la costrizione esterna del dotto di Stenone.

Fig.3 terapia

 Fig. 3 Il dispositivo da noi proposto è dotato di un piano occlusale che svincola completamente i rapporti interocclusali abituali e permette così il riposizionamento della mandibola secondo le indicazioni del dentista.

Solitamente il paziente cronico riferisce un immediato beneficio. Nel paziente affetto da crisi ricorrenti, nella nostra esperienza nella maggior parte dei casi le crisi cessano con l’applicazione del device.  In qualche  caso abbiamo assistito ad una loro progressiva diminuzione per intensità e frequenza.

Si noti che questo percorso diagnostico e terapeutico, oltre ad essere di semplicissima attuazione, in quanto reversibile (togliendo il dispositivo), è  totalmente privo di qualunque rischio o prezzo  biologico: non si può non sottolineare la responsabilità che comporta invece un’ opzione più invasiva messa in atto senza un tentativo di diagnosi differenziale nel senso descritto e di intercettazione conservativa per via occlusale.

Una volta ottenuta con il precedente trattamento intercettivo iniziale e reversibile la conferma diagnostica e la totale risoluzione del quadro clinico con la cessazione delle ricadute di Parotite Cronica o Ricorrente, si passa ad una seconda fase,  che é volta a confermare stabilmente a livello di occlusione dentale la posizione mandibolare corretta individuata nella prima fase. Consta , a seconda dell’età e della situazione orodentale del paziente, di un approccio ortodontico, protesico o misto.

 

Vai anche all’articolo su Medicitalia:

http://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1217-parotite-ricorrente-calcoli-salivari-colpa-denti.html

Per saperne di più:

Bernkopf E. Colleselli P. Broia V De Benedictis F.M.:Is recurrent parotitis in childhood still an enigma? a pilot experience. Acta Paediatrica 2008 97, pp. 478–482  Impact Factor: 1.297

  1. Bernkopf, G.C. De Vincentiis : Parotite (o Parotidite) Ricorrente Giovanile e Malocclusione dentaria. Medico e Bambino pagine elettroniche 2008; 11(9)

 

Alcuni pazienti riferiscono uno sviluppo eccessivo, spesso esteticamente sgradevole. di uno o entrambi i masseteri.

Si tratta di un quadro abbastanza enigmatico nella letteratura scientifica, con qualche indicazione terapeutica per l’approccio chirurgico, ma senza chiare spiegazioni relativamente alle cause della sua insorgenza: di qui l’aggettivo “essenziale” che si accompagna appunto anche ad altre patologie di cui non si conosce la causa.

In realtà si è visto che spesso l’aumento di volume (ipertrofia)  è legato ad un cronico ipertono: il muscolo, cioè, è molto stimolato a contrarsi, e la sua eccessiva funzione (ipertono) nel tempo porta all’aumento volumetrico (ipertrofia).  Per questo è stato preposto anche l’impiego della tossina botulinica.

Poichè il dotto escretore della Ghiandola Parotide corre in intimo contatto con questo muscolo, spesso la sua cronica eccessiva contrazione può interferire con il flusso salivare , e causare ristagni di saliva: Il ristagno, oltre al gonfiore,  favorisce l’infezione (di qui il quadro di Parotite Cronica e Ricorren e il precipitare di calcoli salivari.

L’ipertono può essere a sua volta legato a particolari situazioni occlusali  del paziente, cioè al suo modo di chiudere la bocca.

fig.1-2

Fig. 1-2: evidente ipertrofia del Massetere di sinistra.

Fig. 3

Fig. 3 La malocclusione con chiara laterodeviazione della mandibola stimola il Massetere di sinistra, inducendone l’ipertono e  favorendone, nel tempo , l’ipertrofia.

A lato della terapia chirurgica, esiste la possibilità meno invasiva di allentare la tensione dei muscoli interessati, grazie all”applicazione di dispositivi intraorali (bite)  conformati ad hoc.

In presenza di evidenti malocclusioni dentarie, la terapia definitiva di elezione è di tipo ortodontico.