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Problemi Gastro Intestinali

Il Reflusso Gastro Esofageo (GER)

A lato di un Reflusso Gastro Esofageo (GER) primario, legato a cause francamente dispeptiche, che non rientra in queste osservazioni, esiste anche un GER secondario a Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSAS). Infatti Da tempo è segnalata la correlazione tra malocclusione dentale e Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSAS) e nel determinismo della sintomatologia respiratoria viene dato particolare rilievo al posizionamento della lingua che, retroposta a causa della retrusione mandibolare, a causa della fisiologica riduzione del tono muscolare,  durante il sonno andrebbe a porsi a contatto con il palato molle e la parete faringea, provocando l’ostacolo al passaggio dell’aria e l’ostruzione che provoca l’Apnea.

Il problema è spesso, correggibile con l’applicazione di una placca di posizionamento mandibolare  realizzata a questo preciso scopo, che abitualmente viene chiamata “Oral Device”

D’altronde altre segnalazioni in letteratura mettono in evidenza come pazienti con Apnee nel Sonno (OSAS) siano a rischio per Reflusso Gastro Esofageo (GER).

L’inspirazione avviene perché i muscoli intercostali e il diaframma espandono la gabbia toracica e i polmoni, creando  così all0’nterìnoi dei polmoni stessi una lieve depressione: il gradiente pressorio “risucchia”così  l’aria ambientale all’interno dell’albero respiratorio.

Il gradiente pressorio, cioè la differenza di pressione fra l’ambiente esterno ed i polmoni, solitamente minimo, per un principio di meccanica del fluidi,  in presenza di resistenze,  tende a salire, in quanto deve vincere le resistenze stesse. Quando si verifica l’episodio di apnea le resistenze salgono alle stelle, e il paziente tenta di vincerle con sforzi inspiratori che possono assumere caratteristiche drammatiche sia per il paziente che per il partner che assiste all’episodio. Durante questi sforzi, la pressione inspiratoria lievemente negativa all’interno delle basse vie aeree, che, come detto sopra, in condizioni normali consente al flusso aereo di giungere dall’ambiente agli alveoli polmonari, a causa dell’ostruzione a livello faringeo si fa fortemente negativa, e per vasi comunicanti si trasmette all’esofago (Fig. 1).

In queste condizioni l’esofago si comporta come una “cannuccia” che grazie alla depressione che si crea al suo interno, succhia il contenuto gastrico: di qui il reflusso.

Nel caso di correlazione tra i due fenomeni, infatti emerge un ruolo preponderante dell’Apnea sul GER piuttosto che viceversa: in un recente studio lavoro (Arad-Cohen N, Cohen A, Tirosh E. The relationship between gastroesophageal reflux and apnea in infants. J Pediatr 2000 Sep; 137(3):321-6), considerando la correlazione tra apnea e GER, si é osservato che negli episodi in cui apnea e GER coincidono, l’apnea precede il GER, e che in questi casi l’apnea è di tipo ostruttivo. Infatti l’apnea di tipo centrale non è in relazione temporale con il GER. La centralità dell’OSAS sembrerebbe confermata anche da alcuni aspetti che riguardano la terapia: infatti il controllo terapeutico dell’OSAS porta spesso alla regressione dei problemi cardiologici, neurologici e di GER, ma non accade il contrario. Infatti, la terapia antireflusso è efficace sul GER, ma non sull’OSAS nei pazienti che presentano entrambi i disturbi.

Il ruolo patogenetico dell’OSAS sul GER rimane comunque poco chiaro, giacchè la terapia con CPAP riduce il GER sia nei pazienti con OSAS (peraltro percentualmente maggiori) che in quelli con GER senza OSAS; l’interpretazione del dato potrebbe essere fornita attribuendo il ruolo patogenetico non all’apnea ma all’ostruzione, che la pressione positiva è in grado comunque di rimuovere. E’ quindi possibile immaginare un modello fisiopatologico in base al quale una malocclusione dentale, provocando una situazione di OSAS, possa implicare il realizzarsi di episodi di GER, rendendo plausibile il ruolo terapeutico della terapia dell’OSAS per via occlusale con

fIG. 1-2

Fig. 1: L’ostruzione a livello faringeo (rinofaringeo e orofaringeo in particolare) fa salire alle stelle la resistenza al flusso inspiratorio, che si cerca di vincere aumentando la depressione (pressione negativa) nelle Basse Vie generata dagli sforzi inspiratori. La pressione negativa si trasmette per vasi comunicanti dalla Trachea all’Esofago, favorendo così il Reflusso Gastro Esofageo.

Fig. 2: trattamento con Oral Device.

l’impiego di Oral devices nell’adulto e con la correzione ortognatodontica pazienti di età pediatrica affetti da GER, OSAS e malocclusione dentaria. (Fig. 2)

Vai ai casi significativi:

Bobbo Carmela  http://www.studiober.com/reflusso-gastro-esofageo-tosse-cronica-bobbo-carmela/

Maria Paola Cavaler  http://www.studiober.com/tosse-cronica-reflusso-gastro-esofageo-maria-paola-cavaler/

 

Vai all’articolo sul GER in Medicitalia:

http://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1315-reflusso-gastro-esofageo-notturno-attenti-russare-apnea.html

 

Per saperne di più:

– Bernkopf.E Broia V. Bertarini A.Maria Gualerzi M. Struttura e funzione nei rapporti fra SIDS, OSAS E GER. Ipotesi di lavoro: trattamento con speciale oral device di un gruppo di neonati giudicati a rischio Il Medico Pediatra 2001 anno 10-N.4 Agosto.

3- Bernkopf E. Rossi F.P. Macrì F. Broia V. Reflusso Gastro Esofageo e malocclusione dentale. Il Medico Pediatra, 2002 Vol.11,4 Agosto, 286-7.

Manca Testo

Si tratta di una caratteristica spiacevole che caratterizza molti individui in età infantile e anche alcuni adulti. A prescindere da motivazioni centrali che non sono di competenza odontoiatrica, è bene ricordare che il sistema più efficace per indurre il vomito è la stimolazione del retro bocca, ad esempio con un dito, cosa che accade quando il vomito vuole essere provocato. Sfugge però che lo stesso meccanismo può essere indotto dalla lingua, in particolare se si colloca in una posizione più retrusa a seguito della retrusione mandibolare dovuta ad alcune malocclusioni. Fattori collaterali importanti possono essere la stimolazione degli organi vestibolari (anche questa indotta a volte dalla malposizione condilare), e l’aumento della pressione intraaddominale legata alla cattiva postura, specie se associata ad uno schema respiratorio costo-clavicolare con scarso uso del diaframma. . Inoltre la malocclusione genera uno schema respiratorio orale, con ipoventilazione nasale, il che favorisce l’insorgenza di rinosinusiti:: ciò fa loro deglutire molto muco e molta aria (mangia con la bocca chiusa, maleducato!, li rimproverano i genitori, non sapendo che non possono mangiare senza respirare, e per respirare devono aprire la bocca!). Lo schema respiratorio é per lo più clavicolare: il diaframma é bloccato. La postura é cadente (sta dritto con la schiena!) con aumento della pressione intraaddominale: sono spesso anche stitici. Di notte andranno in apnea, con episodi di respiro paradosso.Tutto ciò favorirà l’ Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSAS), e il Reflusso Gastro Esofageo (GER), ma anche la tendenza a vomitare con una frequenza anomala.

Vai al caso significativo: “Gerardi”

Nel caso della Sindrome del Vomito ciclico, pur esistendo una configurazione nosologica ben strutturata ( come del resto in altri argomenti, quali emicrania addominale, Dolore Addominale Ricorrente, cinetosi, aura emicranica) esiste in realtà un continuum che da un lato costituisce un quadro banale quasi fisiologico (tutti possiamo occasionalmente vomitare o avere mal di testa), dall’altro configura patologie più gravi, come appunto il Vomito Ciclico. Non sempre è agevole far diagnosi, anche per la contemporanea presenza, a volte, di concetti nosologici un po’ sfumati come , ad esempio gli “equivalenti emicranici”. La diagnosi rischia a volte di essere posta più in relazione con la specialità del curante (gastroenterologo, neurologo, psicologo ecc.) che secondo criteri di obbiettività e di certezza.

Esiste però una componente del problema che di solito viene trascurata: la conformazione della bocca e dell’occlusione dentaria. Oltretutto un vomito frequente può causare gravi danni alla dentatura, per gli effetti dell’acidità gastrica sullo smalto dentario.

Poiché si vomita anche con la bocca, qualcosa può forse dire anche il dentista.

Per vomitare volontariamente si stimola il retrobocca con un dito: ebbene, anche stimolando il retrobocca con la lingua, quando questa si atteggi in posizione retrusa, si può ottenere involontariamente lo stesso effetto, o meglio una tendenza a vomitare spesso, complici altre concause, emozionali, alimentari, auto, barca, come anche la contestuale presenza dei quadri patologici in qualche modo affini, come Emicrania, Sindromi Vertiginose, Reflusso Gastro Esofageo, che a loro volta possono per contro essere aggravati dalla concausa strutturale sfavorevole, vale a dire dalla malocclusione. Vedasi in proposito gli argomenti:

La posizione retrusa della lingua si coniuga quasi sempre con una postura mandibolare sfavorevole, visto che la lingua ha un’importante inserzione sulla mandibola. Ne conseguono spesso schemi deglutitori atipici ( anche questi possono contribuire alla tendenza a vomitare) e respirazione orale. Quest’ultima porta il paziente a raffreddarsi spesso, e quindi a deglutire molto muco e a mangiare respirando con la bocca, deglutendo così molta aria, il che può contribuire a favorire il vomito. In questo contesto si può inserire anche l’associazione tosse-vomito, spesso descritta.

La retrusione della lingua favorisce anche il russare notturno e l’insorgenza di episodi di apnea. Quando l’apnea si verifica, il tentativo di vincere l’ostruzione con uno sforzo inspiratorio determina una pressione negativa all’interno delle basse vie aeree. Questa, per vasi comunicanti, si trasmette all’esofago, potendosi così favorire episodi di Reflusso Gastro Esofageo (GER).

Prescindendo da Apnea e GER, ogni aumento delle resistenze delle alte vie respiratorie genera la necessità di aumentare, in fase inspiratoria, la pressione negativa nelle basse vie, per creare il gradiente pressorio che richiama l’aria dall’atmosfera ai polmoni: anche questa pressione negativa, meno grave che nell’Apnea, si trasmette per vasi comunicanti all’esofago, favorendo sia il GER che la tendenza a vomitare. Negli adulti nausea e vomito si associano spesso a episodi di vertigine più o meno frequenti o della durata di attimi, automaticamente attribuiti a “pressione bassa” (anche se mai misurata): la vertigine è spesso favorita da disfunzioni dell’articolazione temporo mandibolare, che alla malocclusione spesso di accompagnano.

Questi problemi possono a volte costituire un’area patologica dai confini incerti e dalle definizioni mediche chiare in dottrina, ma assai meno nella pratica quotidiana. Per i dentisti-che si occupano di gnatologia, peraltro, la loro soluzione é un gradito, e non sempre marginale, risultato di contorno cui si assiste nell’intercettazione occlusale di questi casi con appositi dispositivi intraorali, ovviamente quando se ne riscontrino le indicazioni.

BIBLIOGRAFIA.

Bernkopf E. Macrì F. “Malocclusione dentale, respirazione orale e Tosse Cronica” Il Medico Pediatra N° 5 – 2005, pag.132 “Tosse e vomito”.

Bernkopf E. Rossi F.P. Macrì F. Broia V. Reflusso Gastro Esofageo e malocclusione dentale. Il Medico Pediatra, 2002 Vol.11,4 Agosto, 286-7

Vai al caso significativo: 26-14-c Tosse, vomito ciclico, ipooacusia, mal. respirat. Rotondi Carolina

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