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Patologie respiratorie ricorrenti e croniche

Rinosinusite

Nella patogenesi delle Rinosinusite croniche é da tutti accettato il ruolo dei “disturbi di ventilazione“. Questi sono quasi sempre attribuiti ad aspetti anatomici sfavorevoli (deviazione del setto , in particolare), e si trascura l’ipotesi puramente disfunzionale, cioè la presenza di uno schema respiratorio orale anziché nasale. In pratica lo schema interpretativo abituale é: il naso é chiuso, quindi il paziente é costretto alla respirazione orale. La terapia che ne risulta logicamente indicata è rivolta ad aumentare la pervietà nasale, sia per via medica (mucolitici, cortisonici, ecc.) che chirurgica (adenoidectomia, setto plastica).

Esiste però un’altra possibilità, e cioè che il paziente abbia acquisito primariamente per vari motivi uno schema respiratorio orale. In pratica, specie quando dorme, ma anche durante il giorno, è possibile che si sia abituato per vari motivi a tenere la bocca aperta, ma non perché il naso é chiuso. A questo punto l’aria inspirata, potendo scegliere due vie di ingresso, per un principio di meccanica dei fluidi preferisce il transito a minori resistenze, cioè quello attraverso a bocca. Questo, oltre a facilitare con il salto dei filtri nasali varie patologie della gola, esclude la ventilazione nasale, e configura il “disturbo di ventilazione” da tutti accettato come importante elemento patogenetico delle Rinosinusite croniche. In questi casi, quindi, il naso si ammala secondariamente alla respirazione orale, perché a causa di quest’ultima non viene ventilato. Il paziente, in pratica non tiene la bocca aperta perché ha il naso chiuso, ma gli si chiude spesso il naso perché tiene la bocca aperta. Poiché il mantenimento dello schema respiratorio orale può essere facilitato anche dalla mal occlusione dentaria, il ruolo del dentista può rivelarsi molto utile a rompere il circolo vizioso e a ripristinare lo schema respiratorio nasale

Vai ai Casi significativi:

– Malattie respiratorie, Otiti, adenotonsiliti ricorrenti, tosse, anosmia: Alberto Baldassin

– Otiti, Rinosinusiti, Russare notturno: Anna Pedrocchi

Per saperne di più:

47) Bernkopf E. Ossido Nitrico e schema respiratorio abituale. European Respiratory News 12:41-51, 2004

49) Bernkopf E. Macrì F. “Malocclusione dentale, respirazione orale e Tosse Cronica” Il Medico Pediatra N° 5 – 2005, 125-37

La poliposi nasale è una patologia multifattoriale che riguarda il 2% circa della popolazione. Le cause sono sostanzialmente sconosciute, ma risulta spesso associata in particolare alla Rinosinusite (allergica e non) all’ Asma e all’intolleranza all’aspirina. Costituisce comunque il quadro terminale dell’infiammazione delle alte vie respiratorie. Il trattamento può essere farmacologico o, nei casi gravi, chirurgico. Purtroppo però i polipi tendono a riformarsi. In considerazione del legame stretto con l’infiammazione delle mucose rinosinusali, una chiave di interpretazione del problema potrebbe riservare un ruolo importante allo schema respiratorio orale che, impedendo la ventilazione nasale, favorisce l’infiammazione della mucosa, con o senza l’aggravante allergica.

Per saperne di più:

47) Bernkopf E. Ossido Nitrico e schema respiratorio abituale. European Respiratory News 12:41-51, 2004

49) Bernkopf E. Macrì F. “Malocclusione dentale, respirazione orale e Tosse Cronica” Il Medico Pediatra N° 5 – 2005, 125-37

-Testo mancante-

Il bambino con adeno-tonsilliti e malattie respiratorie ricorrenti, come anche l’adulto con rinosinusiti croniche, sono assai spesso caratterizzati da un atteggiamento respiratorio di tipo orale. Si è soliti inquadrare il problema della respirazione orale come l’effetto delle ipertrofie adeno – tonsillari e delle rinosinusiti che ostruiscono le vie aeree nasali. E’ invece nostra convinzione che alcuni quadri disortodontici possano in molti casi indurre primariamente l’instaurarsi della respirazione orale, e che quest’ultima secondariamente finisca per favorire le ipertrofie adeno tonsillari e le rinosinusiti , impedendo la corretta ventilazione del naso. Quando il bambino respira con la bocca, infatti, una considerevole quota di aria inspirata salta il fisiologico filtro costituito dall’epitelio nasale ciliato e investe, non preriscaldata nelle fosse nasali e nei seni, il tessuto adeno-tonsillare. L’ipertrofia di quest’ultimo, che ne consegue, finisce per aggravare il mancato utilizzo della via nasale fino ad escluderla (anche a causa del ristagno di essudato dovuto alla mancata ventilazione),favorendo l’infiammazione e le infezioni e instaurando così un circolo vizioso. La mancata filtrazione nasale comporta l’irritazione della faringe e della laringe, e quindi l’instaurarsi di una tosse cronica, in particolare notturna. Per lo stesso motivo vengono favorite le bronchiti croniche, così dette ” fisiche”. Considerando le più comuni malocclusioni, da un lato il morso aperto (denti che non combaciano nella zona frontale, Fig 1-c-1-2), quasi sempre legato all’abitudine al succhiamento del dito e all’uso del succhiotto o all’ interposizione della lingua durante la deglutizione, appare intuitivamente coinvolto in una respirazione di tipo orale.

Fig. 1-c-1-2 Malocclusione con morso aperto

Più subdolo, ma altrettanto significativo, è il quadro occlusale di morso profondo (Fig. 5), caratterizzato dalla eccessiva ‘copertura’ dei denti incisivi inferiori ad opera di quelli superiori, che possono giungere e toccare nei casi più gravi le stesse gengive marginali inferiori,

Fig. 1-c-2: Morso Profondo in una dentatura decidua

Si noti la totale copertura dei denti frontali inferiori da parte dei superiori. e soprattutto quello di morso “retruso”, in cui la mandibola si pone più indietro rispetto alla mandibola. Nella patogenesi della respirazione orale, il ruolo di questi quadro disortodontici, che spesso coesistono, è di più difficile comprensione, giacchè l’atteggiamento respiratorio orale risulta mascherato. Il fatto che le arcate dentarie serrino eccessivamente e che la mandibola sia retrusa, diminuendo la dimensione della bocca sia nella componente verticale (cioè la distanza tra le basi ossee mascellare e mandibolare) che in quella sagittale, comporta la perdita di una certa parte del volume endoorale a disposizione della lingua. A causa del minor spazio a sua disposizione (dovuto appunto al morso profondo), la lingua, impedita dal muro dentale e dall’atteggiamento contratto delle labbra a trovare spazio in avanti e ai lati , non può che riguadagnarlo in alto o all’indietro. In alto la continua spinta linguale sulla sutura palatina mediana genera facilmente un palato ogivale, con l’invasione delle sovrastanti cavità nasali ed il restringimento anche con questo meccanismo della via aerea nasale, per diminuzione del suo sviluppo verticale. E’ probabilmente la spinta verso l’alto che genera gli sgradevoli profili con naso aquilino, giacchè la spinta sulla sutura palatina mediana si trasmette al vomere e alla lamina perpendicolare dell’etmoide fino alla sutura delle ossa nasali. Se la sutura nasale mediana non cede deformandosi, sarà invece il setto nasale ad assorbire le spinte verso l’alto e sarà portato a curvarsi e a deviare. In molti casi i due aspetti si sommano, (grande naso aquilino e setto deviato) e paradossalmente il paziente, a fronte di un naso esuberante, ne lamenta la scarsa funzionalità ai fini respiratori. La spinta linguale si esercita però sopratutto all’indietro, dove i tessuti molli offrono minore resistenza. In presenza di tonsille blandamente ipertrofiche e di per sè non ostruttive, la lingua finisce per spingerle all’indietro rendendole ostruttive di fatto. (vedi Fig.1-e-2) Ciò trae in inganno lo specialista otorinolaringoiatra, che nell’esaminare il retrobocca non può che farlo a bocca aperta (quando cioè il ruolo perverso della lingua e del morso profondo non appaiono) e finisce per giudicare non ostruenti adenoidi effettivamente poco ingrossate, ma che diventano ostruttive di fatto per l’azione sfavorevole della retrusione della mandibola.

Vai a casi significativi:

– 26-1-a-1 Malattie respiratorie, Otiti, adenotonsiliti ricorrenti, tosse, anosmia. Alberto Baldassin

– 26-1-a-3 Otiti, Rinosinusiti, Russare notturno: Anna Pedrocchi

Per saperne di più:

18- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Malocclusioni e patologie respiratorie ostruttive. Rivista Italiana di Stomatologia N. 10 Anno LXIII -Ottobre 1994 , 501-9.

38- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Polcino P. La respirazione orale e il ruolo della malocclusione. Medico e Bambino 2, 2002, 107-112.

 

Lo schema respiratorio che abitualmente si impiega può essere di tipo orale o nasale. Lo schema respiratorio corretto a riposo prevede l’impiego della via nasale. La presenza di uno schema respiratorio orale può avere riflessi significativi anche sull’ insorgenza della Tosse Cronica.

La malocclusione dentale e la malposizione mandibolare sono spesso alla base dell’instaurarsi di uno schema respiratorio orale, ed intervengono a volte anche nella patogensi di alcune patologie universalmente riconosciute come le più frequenti cause di Tosse Cronica, quali il Post Nasal Drip (caduta nelle basse vie aeree di muco proveniente dalle cavità nasali e paranasali, (vedi 1-a Rinosinusite) , la Bronchite Cronica, l’Asma e il Reflusso Gastro Esofageo (G.E.R , vedi 4). Lo schema respiratorio non costituisce una caratteristica fissa di un soggetto, ma può variare anche spontaneamente nell’arco della giornata e delle sue condizioni psicofisiche, e, sopratutto, costituisce un parametro fisiopatologico modificabile con adeguato trattamento. Il ripristino di uno schema respiratorio nasale, ottenibile con l’applicazione di dispositivi endoorali di tipo ortodontico, comporta una ricaduta respiratoria positiva a vari livelli, compresa la Tosse Cronica. Inoltre la profilassi attuata con il ripristino delle difese respiratorie specifiche e aspecifiche che le vie aeree nasali assicurano non può che riverberare positivamente sulla salute respiratoria generale.

Tosse e Laringospasmo (CRUP)

Prescindendo dall’ormai rara difterite, si considerano abitualmente due forme di CRUP: La Laringite Ipoglottica e il Laringospasmo. Entrambe provocano tosse, la prima “abbaiante”, la seconda “metallica”. Anche se la prima riconosce un agente eziologico nel virus parainfluenzale, nella forma ricorrente si accompagna peraltro quasi sempre a naso chiuso e a respirazione orale, con irritazione laringea da aria secca, e riguarda bambini evidentemente predisposti. La predisposizione potrebbe risiedere nella sfavorevole struttura fenotipica che, attraverso la malocclusione dento-scheletrica, favorisca la respirazione orale.

La seconda, anch’essa legata spesso a naso chiuso e respirazione orale, oltre che a irritazione laringea, accade quasi sempre nel sonno, quando anche la perdita del controllo posturale della mandibola può favorire l’apertura della bocca e la respirazione orale. Di qui la possibile efficace di una terapia occlusale anche precoce volta a ripristinare la respirazione per via nasale

Tosse e Vomito

Una malocclusione con retrognazia (II Classe secondo Angle nell’inquadramento ortognatodontico), cioè una postura arretrata della mandibola, comporta anche la retrusione della lingua, che sulla mandibola si inserisce per gran parte. La lingua retrusa crea un continuo stimolo subliminale della zona del retrobocca che é trigger e riflessogena nei confronti del vomito. Questi pazientisono perennemente stimolati al vomito a livello subliminale e, complici alcune concause (automobile, barca, emozioni, pasti abbondanti o con qualche alimento cui risulteranno intolleranti), vomitano facilmente. Come si è già detto, la retrusione mandibolare favorisce anche l’instaurarsi di uno schema respiratorio orale, con ipoventilazione nasale, il che favorisce l’insorgenza di sinusiti. In queste condizioni il paziente deglutisce molto muco e catarro. L’ostruzione nasale obbliga al respiro orale anche durante i pasti, e alla conseguente ingestione di molta aria . L’incoordinamaento fra la respirazione e la deglutizione facilita l’aspirazione di parti del bolo nelle vie aeree, con lo scatenamento di accessi di tosse. Lo schema respiratorio é per lo più clavicolare: il diaframma vede limitate le sue escursioni. La postura é cadente con aumento della pressione intraaddominale. Inoltre la retrusione mandibolare favorisce l’OSAS e, durante le crisi di apnea, il respiro paradosso e il GER. Per tutto ciò , tra Rinisinusite, OSAS,GER e Vomito può in alcuni casi instaurarsi un continuum patologico, in cui la Respirazione Orale e la malocclusione giocano un ruolo patogenetico importante.

Non di rado il vomito si accompagna spesso alla tosse e conclude un accesso violento: addirittura nella Sindrome da Ipersensibilità dei Recettori della Tosse (SIRT) il vomito , forse per stimolo vagale, fa cessare la tosse. La concomitanza può anche essere spiegata su base strutturale, con particolare riguardo alla malocclusione dentaria, alla retrognazia e alla Respirazione Orale Primaria (ROP).

Vai ai casi significativi:

– 26-1-g  Tosse cronica: Vittoria Bernkopf

– 26-1-h Tosse cronica – riflesso di Arnold – Fabbri Graziano

– 26-14-a Reflusso Gastro Esofageo – Tosse Cronica – Bobbo Carmela

– Tosse cronica Reflusso Gastro Esofageo (GER): Maria Paola Cavaler

Per saperne di più: 11- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Malocclusioni e patologie respiratorie ostruttive. Rivista Italiana di Stomatologia N. 10 Anno LXIII -Ottobre 1994 , 501-9. 27- Villa MP, Bernkopf E * , Pagani J, Broia V* , Montesano M, B Paggi, Ronchetti R Randomized controlledstudy of an oral jaw positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion .*Consultant orthodontist Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 1, January 2002, 123-127 (Impact factor 04,705) 28- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Polcino P. La respirazione orale e il ruolo della malocclusione. Medico e Bambino 2, 2002, 107-112. 47- Bernkopf E. Ossido Nitrico e schema respiratorio abituale. European Respiratory News 12:41-51, 2004 49- Bernkopf E. Macrì F. “Malocclusione dentale, respirazione orale e Tosse Cronica” Il Medico Pediatra N° 5 – 2005, 125-37

Lo schema respiratorio che abitualmente si impiega può essere di tipo orale o nasale. Lo schema respiratorio corretto a riposo prevede l’impiego della via nasale. La presenza di uno schema respiratorio orale può avere riflessi significativi anche sull’ insorgenza della Tosse Cronica.La malocclusione dentale e la malposizione mandibolare sono spesso alla base dell’instaurarsi di uno schema respiratorio orale, ed intervengono a volte anche nella patogensi di alcune patologie universalmente riconosciute come le più frequenti cause di Tosse Cronica, quali il Post Nasal Drip (caduta nelle basse vie aeree di muco proveniente dalle cavità nasali e paranasali, (vedi 1-a rinosinusiteBronchite Cronica,  Asma e il Reflusso Gastro Esofageo (G.E.R , vedi 4). Lo schema respiratorio non costituisce una caratteristica fissa di un soggetto, ma può variare anche spontaneamente nell’arco della giornata e delle sue condizioni psicofisiche, e, sopratutto, costituisce un parametro fisiopatologico modificabile con adeguato trattamento.

Il ripristino di uno schema respiratorio nasale, ottenibile con l’applicazione di dispositivi endoorali di tipo ortodontico, comporta una ricaduta respiratoria positiva a vari livelli, compresa la Tosse Cronica. Inoltre la profilassi attuata con il ripristino delle difese respiratorie specifiche e aspecifiche che le vie aeree nasali assicurano non può che riverberare positivamente sulla salute respiratoria generale.

Vai ai casi significativi:

– 26-1-g  Tosse cronica: Vittoria Bernkopf

– 26-1-h Tosse cronica, riflesso di Arnold – Fabbri Graziano

– 26-14-a Reflusso Gastro Esofageo Tosse Cronica – Bobbo Carmela

Per saperne di più: 11- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Malocclusioni e patologie respiratorie ostruttive. Rivista Italiana di Stomatologia N. 10 Anno LXIII -Ottobre 1994 , 501-9. 27- Villa MP, Bernkopf E * , Pagani J, Broia V* , Montesano M, B Paggi, Ronchetti R Randomized controlledstudy of an oral jaw positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion .*Consultant orthodontist Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 1, January 2002, 123-127 (Impact factor 04,705) 28- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Polcino P. La respirazione orale e il ruolo della malocclusione. Medico e Bambino 2, 2002, 107-112. 47- Bernkopf E. Ossido Nitrico e schema respiratorio abituale. European Respiratory News 12:41-51, 2004 49- Bernkopf E. Macrì F. “Malocclusione dentale, respirazione orale e Tosse Cronica” Il Medico Pediatra N° 5 – 2005, 125-37

Si tratta di una patologia sostanzialmente benigna, che deriva dall’irritazione cronica delle corde vocali, e che colpisce prevalentemente persone che usano molto voce per motivi professionali. Anche questi polipi, pur correttamente trattati, tendono a riformarsi. Un achiave interpretativa del fenomeno potrebbe essere legata alla presenza di uno schema respiratorio orale anziché nasale. Quando si respira con la bocca anziché con il naso, una considerevole quota di aria inspirata salta il fisiologico filtro costituito dall’epitelio nasale ciliato e , senza essere preriscaldata umidificata e filtrata nelle fosse nasali e nei seni paranasali, investe la gola, irritandola cronicamente. Si tratta solitamente di pazienti che nel sonno russano e si svegliano con la gola secca, e di giorno tendono a mantenere la bocca semiaperta. Si è soliti inquadrare il problema della respirazione orale come l’effetto delle ipertrofie adeno-tonsillari e delle rinosinusiti che ostruiscono le vie aeree nasali. Nella patogenesi della rinosinusite cronica, peraltro, rientrano anche i disturbi dalla ventilazione: alcuni quadri disortodontici possono in molti casi indurre primariamente l’instaurarsi della respirazione orale, e quest’ultima secondariamente finisce per favorire le le rinosinusiti, ma anche le irritazioni croniche della gola, impedendo la corretta ventilazione del naso. La regressione dei polipi anche dopo la rimozione della fonte di irritazione cronica non è sempre possibile, giacché il polipo può aver assunto nel tempo autonomia nosologica anche se legato alla patogenesi di cui sopra: In sinergia con il trattamento chirurgico, comunque, la rimozione della componente patogenetica legata allo schema respiratorio orale è comunque importante al fine di evitare recidive.

Nella eziopatogenesi delle allergie respiratorie viene comunemente sottolineato il ruolo della qualità dell’aria inalata, con particolare riguardo a problemi di tipo ecologico e alla presenza di particolari allergeni. Raramente però viene considerato il fatto che è certamente preferibile che l’aria inspirata, a prescindere dalla sua qualità, che è spesso indipendente dalla volontà del paziente e da lui non modificabile, transiti attraverso la via nasale piuttosto che attraverso quella orale. Esistono quadri strutturali in cui tale possibilità è di fatto preclusa dalla tipologia scheletrica craniale che il paziente presenta, dalla malocclusione dentaria di cui è portatore, da disfunzioni linguali o labiali o, infine, a causa dell’ipotonia delle cartilagini alari e di alterati schemi respiratori. Trascurare questa componente patogenetica strutturale e funzionale crea di fatto un atteggiamento aggressivo sia medico che chirurgico di quadri patologici rinofaringei e allergologici che sarebbero sostanzialmente superati dal paziente se potesse essere ripristinata la respirazione nasale in luogo di quella orale, riattivando così quelle difese aspecifiche in cui la mucosa rinosinusale gioca un ruolo insostituibile. Un’attenta collaborazione con l’ortodontista e la logopedista può molto spesso risolvere un gran numero di ipersensibilità e allergie respiratorie con interventi di minima privi di prezzo biologico, e contribuire decisamente, in associazione alla terapia medica, al miglioramento di quelle più gravi.

Per saperne di più:

11- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Malocclusioni e patologie respiratorie ostruttive. Rivista Italiana di Stomatologia N. 10 Anno LXIII -Ottobre 1994 , 501-9.

27- Villa MP, Bernkopf E * , Pagani J, Broia V* , Montesano M, B Paggi, Ronchetti R Randomized controlledstudy of an oral jaw positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion .*Consultant orthodontist Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 1, January 2002, 123-127 (Impact factor 04,705)

28- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Polcino P. La respirazione orale e il ruolo della malocclusione. Medico e Bambino 2, 2002, 107-112.

47- Bernkopf E. Ossido Nitrico e schema respiratorio abituale. European Respiratory News 12:41-51, 2004

L’associazione tra asma e rinite allergica è stata ampiamente studiata sotto il profilo epidemiologico, fisiopatologico e terapeutico. Oltre la metà degli asmatici presenta rinite, e in molti pazienti che presentano rinite allergica compare Asma e aumentata reattività bronchiale. Inoltre il trattamento medico e/o chirurgico della rinosinusite migliora la sintomatologia asmatica nei pazienti che la riferiscono.

Tale associazione viene solitamente interpretata come una reciproca influenza e un circolo vizioso. La presenza di una Respirazione Orale Primaria peraltro, se, come già accennato, può favorire l’insorgenza di Rinosinusite cronica, può anche costituire un elemento favorente di entrambi i quadri, in particolare nei pazienti che presentano Rinosinusite e Asma insieme.

Se infatti la ROP facilita l’introduzione nell’albero respiratorio di allergeni e sostanze broncostimolanti, aggira anche le strutture nasali deputate al riscaldamento e all’umidificazione dell’aria inalata. Ciò costituisce un fattore patogenetico determinante nell’Asma da sforzo, ma anche dello stato asmatico in genere, di cui l’Asma da sforzo è considerato una fase precoce. In presenza di uno schema respiratorio orale primario, la sua correzione con il ripristino della respirazione nasale può costituire una valida componente terapeutica anche nei confronti della Tosse Cronica che allo stato asmatico dovesse essere correlata.

Come quasi tutte le malattie, anche l’asma presenta tre aspetti principali: uno psicologico, uno biochimico-allergologico ed infine uno strutturale. E’ comprensibile che ciascuno specialista sottolinei il ruolo della componente più vicina al suo campo di azione: lo psicologo sarà cioè più portato a riconoscere gli aspetti psicosomatici . Lo stesso può accadere ad un paziente che, per propria esperienza personale, abbia avuto buoni risultati terapeutici lavorando sulla propria psiche. Allo stesso modo, l’allergologo, il pediatra ed il medico in genere sono portati ad interessarsi prevalentemente della componente biochimica-allergologica, effettuando test allergologici in sede diagnostica e somministrando vaccini e cortisone dal punto di vista terapeutico: anche per questa via si possono ottenere dei buoni risultati. Purtroppo sulla maggior parte di queste componenti è molto difficile intervenire: l’aria è quella che è (o meglio quella che noi stessi abbiamo creato, ma non cambierà facilmente), ed un conflitto psicologico non è rimovibile in tempi brevi: ovviamente questo non vuol dire che non si debba lavorare su queste componenti. Molto più agevole risulta invece l’intervento sulle difese del paziente: a parità di stato psicologico e di ambiente allergizzante, potrà sostenere con più chances la sua battaglia: anche i vaccini rientrano in fondo in questa logica. A questo proposito, non viene invece quasi mai considerata la componente strutturale del problema, che nel caso dell’asma è costituita dalla conformazione sfavorevole della via di ingresso nell’organismo degli allergeni sensibilizzanti e scatenanti. La maggior parte degli allergeni vi entra per via respiratoria: del resto tutti sono d’accordo sull’importanza della qualità dell’aria inspirata, sulla nocività dello smog e del fumo di sigaretta, delle rinosinusiti croniche ecc. Le possibili vie di ingresso sono due: il naso e la bocca. Una corretta inspirazione in condizioni di riposo, cioè escludendo i momenti di sforzo, deve avvenire per via nasale: solo così saranno attivate le normali difese di cui questa via è dotata, e cioè i turbinati (termosifoni gonfi di sangue caldo che riscaldano l’aria), i villi che intercettano le impurità, le fanno “divorare” dai macrofagi, facendole poi precipitare nel muco come in un sistema di sabbie mobili e le rimuovono con una specie di tapis roulant costituito dal trasporto muco ciliare. Sempre se entra dal naso, l’aria è poi costretta a passare davanti alle adenoidi, che sono una specie di tribunale che processa ogni intruso e ne immagazzina le caratteristiche in una specie di casellario giudiziario costituito dal sistema immunitario: saprà riconoscerlo la volta che si ripresenta. Stupisce pertanto che nessuno si preoccupi di considerare quale sia il tipo di respirazione che il paziente presenta, e di correggere anzitutto gli errati schemi respiratori orali ripristinando una corretta respirazione nasale. In questo modo ci si comporta come un generale che sguarnisce il fronte o non se ne preoccupa neppure ( le vie nasali) e si preoccupa del nemico quando questo è ormai dilagato nelle retrovie (laringe, bronchi ,polmoni) o come un governo che renda impotenti guardie confinarie, carabinieri e tribunali e lamenti poi il dilagare della criminalità.

Introdurre nell’albero respiratorio aria secca e fredda costituisce un fattore patogenetico determinante nell’Asma da sforzo, ma anche dello stato asmatico in genere, di cui l’Asma da sforzo è considerato una fase precoce. A uscire d’inverno senza cappotto ci si prende del male (che sia raffreddore, bronchite o polmonite è secondario). Il nostro cappotto “naturale” si chiama “naso”. Di fronte ad un respiratore orale, prima di preoccuparci di quello che si è preso, o subito dopo, mettiamogli un cappotto, cioè ripristiniamo la respirazione nasale, altrimenti ci ricadrà. Con questo non si intende sottovalutare le componenti psicologiche o francamente allergologiche sopra ricordate: anche in questi casi, però, è opportuno uscire con il cappotto, anzi, soprattutto in questi casi. Facciamo anzitutto al paziente o alla mamma queste domande (o facciamole a noi stessi): russa quando dorme? Quando non si sente osservato, tiene la bocca aperta o semiaperta? E’ soggetto a mal di gola, tosse, abbassamenti di voce, riniti croniche? In caso di risposte sostanzialmente positive, vale la pena di considerare se sia il naso chiuso che fa respirare con la bocca (come si pensa sempre) o se non sia piuttosto una malocclusione dentaria ed un conseguente schema respiratorio orale a impedire le ventilazione nasale ed a causare di conseguenza un ristagno dell’essudato e del muco, che poi si complica in una rinosinusite.

Vai ai casi significativi:

– Asma, Broncospasmo, Otiti, Problemi respiratori, Tosse – Gianluca Marionni

Asma, Otiti ricorrenti, Apnea nel sonno: Lappon Irene

Per saperne di più:

47- Bernkopf E. Ossido Nitrico e schema respiratorio abituale. European Respiratory News 12:41-51, 2004

49- Bernkopf E. Macrì F. “Malocclusione dentale, respirazione orale e Tosse Cronica”

Il Medico Pediatra N° 5 – 2005, 125-37

Le cause più frequenti dell’alitosi sono considerate la sinusite, la tonsillite, i problemi dentari. La letteratura sostanzialmente conferma. Ma allora, che problema c’è? Esiste un pediatra o un medico che non sanno gestire una sinusite o una tonsillite, oppure un dentista che non sa curare le carie? Evidentemente questa visione del problema, pur corretta, non è sufficiente a risolverlo, anche alla luce del fatto che molte mamme lo riferiscono in bambini sani e senza carie. Il problema non va ricercato in rare patologie specialistiche di nicchia, ma solo inquadrato diversamente. L’alitosi occasionale non costituisce un problema come non lo sono, se occasionali, l’Otite, la parotite (o parotidite), la rinosinusite, la tonsillite, la tosse: lo diventano se il problema ricorre, e diventa  Otite Media Acuta Ricorrenteparotite o (parotidite) ricorrente, ostruzione nasale cronica, tonsillite e  tosse croniche. Così accade se l’alitosi, in sé banale, è quotidiana.

Come per le altre patologie sopra menzionate refrattarie al trattamento, la soluzione può stare in bocca. Al Dentista, però , non va chiesto (solo) di curare la carie, ma di sincerarsi dell’esistenza di uno schema di respirazione orale primaria (ROP) e di una malocclusione , che possono intervenire come concausa di molti quadri patologici considerati causa di alitosi, e soprattutto della loro ricorrenza e cronicizzazione pur in presenza di ottime cure di ottimi medici. Nella patogenesi della rinosinusite cronica é da tutti accettato il ruolo dei “disturbi di ventilazione”. Fra questi talvolta si trascura l’ipotesi puramente disfunzionale, cioè la presenza di uno schema respiratorio orale anziché nasale, specie di notte quando la vigilanza individuale cade. In pratica lo schema interpretativo abituale é: il naso é chiuso, quindi il paziente é costretto alla respirazione orale. Terapia: apriamo il naso (mucolitici, cortisonici, adenoidectomia ecc.). Esiste però anche la possibilità che il paziente abbia acquisito primariamente per vari motivi uno schema respiratorio orale. In pratica è possibile che tenga abitualmente la bocca aperta, ma non perché il naso é chiuso. In questi casi l’aria inspirata, potendo scegliere due vie di ingresso, per un principio di meccanica dei fluidi preferisce il transito a minori resistenze, cioé quello attraverso a bocca. Questo, oltre a facilitare con il salto dei filtri nasali varie patologie della gola, esclude la ventilazione nasale, e configura il “disturbo di ventilazione” da tutti accettato come importante elemento patogenetico delle rinosinusiti croniche. In questi casi, quindi, il naso si ammala secondariamente alla respirazione orale, perché a causa di quest’ultima non viene ventilato. Il bambino non apre la bocca perché il naso è chiuso, ma gli si tappa spesso il naso perché la bocca è aperta. Inoltre, quando si respira con la bocca anziché con il naso, una considerevole quota di aria inspirata salta il fisiologico filtro costituito dall’epitelio nasale ciliato e , senza essere preriscaldata umidificata e filtrata nelle fosse nasali e nei seni paranasali, investe la gola, irritandola cronicamente, dapprima con meccanismo fisico, ma successivamente anche i batteri (anche quelli responsabili dell’alitosi) sono facilitati ad entrare e ad insediarsi in maniera cronica o ricorrente in bocca e nelle vie respiratorie. Il respiro orale genera la secchezza della bocca, eliminando il ruolo difensivo e “detergente” della saliva, il che favorisce l’alitosi. Nei questionari proposti per l’Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSAS) si prende sempre in considerazione la conseguente presenza di alitosi, e l’OSAS è spesso collegata all’ostruzione nasale e all’ipertrofia adenotonsilare. La soluzione dell’OSAS, possibile anche con l’applicazione di apparecchi intraolrali, si accompagna solitamente alla risoluzione del problema Alitosi. Non è chiaro se il Reflusso Gastro Esofageo (GER) può essere causa dell’alitosi. A volte però il GER è secondario all’apnea ostruttiva, per la depressione inspiratoria che si genera nelle vie aeree e che, a seguito dell’ostruzione a livello faringeo, si trasmette nell’esofago e nello stomaco. Se non è secondaria al GER, in questi casi l’alitosi può essere secondaria all’OSAS e/o alle problematiche respiratorie connesse.

Vai all’articolo su Medicitalia:  http://www.medicitalia.it/minforma/Gnatologia-clinica/1484/Alitosi

Per saperne di più: 37- Villa MP, Bernkopf E * , Pagani J, Broia V* , Montesano M, B Paggi, Ronchetti R Randomized controlledstudy of an oral jaw positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion .*Consultant orthodontist Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 1, January 2002, 123-127 (Impact factor 04,705) 38- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Polcino P. La respirazione orale e il ruolo della malocclusione. Medico e Bambino 2, 2002, 107-112. 39- Bernkopf E. Rossi F.P. Macrì F. Broia V. Reflusso Gastro Esofageo e malocclusione dentale. Il Medico Pediatra, 2002 Vol.11,4 Agosto, 286-7 49) Bernkopf E. Macrì F. “Malocclusione dentale, respirazione orale e Tosse Cronica” Il Medico Pediatra N° 5 – 2005, 125-37

 La “Sindrome di Kartagener”, è una malattia su base genetica, caratterizzata, nella forma tipica, da destrocardia e “situs viscerum inversus”, e da scarsa motilità delle cilia vibratili che rivestono gli epiteli delle vie aeree, dell’apparato genitale femminile, come anche della coda che costituisce il “motore dello spermatozoo. E’ proprio questa problematica ciliare che sostiene le caratteristiche cliniche della Sindrome di Kartagener: la scarsa motilità delle cilia nell’apparato genitale femminile limita la progressione della cellula uovo nella tuba di Falloppio e l’avanzamento controcorrente dello spermatozoo. Negli individui di sesso maschile è invece lo spermatozoo ad avere scarsa motilità: di qui l’infertilità. La discinesia ciliare a livello delle vie respiratorie sostiene invece le patologie ricorrenti che riguardano sia il naso che i bronchi e i polmoni. In particolare lo scarso drenaggio a livello delle mucose del naso costituisce causa predisponente di rinosinusiti ricorrenti e croniche, e dell’ingente ristagno di muco. A questo proposito, riteniamo particolarmente efficace anche nella Sindrome di Kartagener, come anche nelle riniti croniche con o senza screzio allergico, la tecnica domiciliare di lavaggio delle mucose rinosinusali con soluzione lievemente ipertonica calda (acqua a 32-35 gradi con un cucchiaino da caffé di sale da cucina) e l’impiego del Neti Lota S.I.RI.O, come descritto nella pubblicazione scientifica riportata in questo sito.

Per saperne di più: 47) Bernkopf E. Ossido Nitrico e schema respiratorio abituale. European Respiratory News 12:41-51, 2004

Vai al caso significativo:

– Sindrome di Kartagener- Susanne Shahin

Vedi anche  “Il lavaggio della mucosa rinosinusale”