Anatomia dell’Articolazione Temporo Mandibolare

Nel normale, i condili mandibolari di entrambi i lati si collocano sostanzialmente al centro della Cavità Glenoide(la cavità dell’Osso Temporale che li accoglie),   in rapporto prevalente con la parete antero superiore;  fra le superfici articolari è interposto un menisco . (Fig.1)

Fig.1: articolazione normale: si noti la corretta collocazione del Menisco, che si interpone fra condilo e Cavità Glenoide

Fisiologia dell’Articolazione Temporo Mandibolare (ATM)

Condilo e menisco dovrebbero muoversi in sinergia ogni volta che muoviamo la bocca, come , ad esempio , nella masticazione. (Fig.2 e 3)

Fig 2 e 3. Il Menisco segue il condilo i tutti i suoi movimenti, interponendosi fra il Condilo stesso e la Cavità Glenoide

Fisiopatologia dell’Articolazione Temporo Mandibolare

Accade però che, per vari motivi, in  parte congeniti, in parte per un anomalo sviluppo scheletrico, per la irregolare eruzione degli elementi dentari decidui e permanenti (malocclusione), alle quali cause è bene aggiungere anche la mano non sempre riguardosa del dentista ed i traumi che il soggetto può subire, i condili possono dislocarsi in una zona più arretrata, perdendo il contatto con il menisco, che , a bocca chiusa, risulta dislocato davanti al condilo.

Fig. 4: Incoordinazione Condilo Meniscale: si noti il condilo dislocato all’indietro e il menisco in avanti

Questo può accadere anche perché il muscolo pterigoideo esterno che, contraendosi, sposta in avanti e in basso il condilo (movimento di protrusioneiiore direttamente sulDisco (o menisco) ruperiore ento di proitrusione) e , di conseguenza, la ma) e , di conseguenza, la mandibola, è in realtà costituito da due fasci distinti , che si inseriscono l’inferiore sul condilo e il superiore direttamente sul Disco (o Menisco) , e che possono, in certe condizioni , non essere coordinati nella loro azione.

Ogni volta che , aprendo la bocca, il condilo si sposta in avanti, ricattura il menisco (si ripropone quindi la situazione illustrata in fig. 1 e 2) , e ciò provoca il tipico rumore di schiocco, più o meno acusticamente percepibile: nel chiudere la bocca ,però , il menisco torna a dislocarsi , per lo più in avanti (come in fig.4)

Si tratta di un problema spesso sottovalutato, ma che alla lunga tende ad evolvere in degenerazioni artrosiche del condilo e del menisco, quando non a blocchi della mandibola (locking, Fig.5) che possono farne precipitare la gravità.

Fig.5: Blocco Articolare (LOCKING). Si noti il menisco decisamente dislocato in avanti , difficilmente  ricatturabile spontaneamente.

Il LOCKING : blocco dell’Articolazione Temporo Mandibolare (ATM)

In caso di blocco (locking), se non si sblocca da solo, è necessario effettuare al più presto le  manovre adeguate per ottenere lo sblocco: il tempo che trascorre con il condilo bloccato le rende più difficili.

Appena sbloccato, bisogna realizzare al più presto un bite di riposizionamento mandibolare che impedisca la recidiva. In questi casi il bite andfrebbe portato rigorosamente per tutte le 24 ore , anche durante i pasti.

Terapia delle Disfunzioni dell’Articolazione Temporo Mandibolare (ATM)

La terapia iniziale di una disfunzione dell’Articolazione Temporo Mandibolare prevede l’applicazione di un bite di riposizionamento mandibolare, una via di mezzo fra la conferma diagnostica e una prima terapia.

E’ del tutto evidente che, rimosso il bite , di giorno se prescritto per la sola notte, come anche rimosso definitivamente dopo mesi, il paziente può essere esattamente come quando ha cominciato: successivamente si dovrà provvedere ad una riabilitazione ortodontica, protesica o mista che confermi il risultato ottenuto con il bite, oppure proseguire, come compromesso, con il bite o con altro dispositivo intraorale  a vita.

La terapia con il bite è rivolta a ricercare, sulla base dei reperti anamnestici, clinici ed eventualmente strumentali, la “posizione terapeutica”, cioè la posizione della mandibola in cui l’intera struttura cranio-mandibolo-vertebrale, prima in disfunzione, possa assestarsi in una corretta postura: il giudizio si basa essenzialmente sull’andamento della sintomatologia generale (rumori articolari, cefalea, dolore all’ATM e alle orecchie, vertigini, acufeni cervicalgia , russare notturno con apnee).

La ricattura del menisco sublussato può rientrare negli obiettivi terapeutici, ma non sempre è conseguibile, in ragione dell’età del paziente e del tempo di insorgenza della disfunzione .

Viene dunque allestito un dispositivo intra-orale in resina acrilica che, grazie alla presenza di “valli di riposizionamento mandibolare” opportunamente creati, costringe la mandibola a chiudere nella posizione prescelta, lasciandola libera di effettuare tutti i movimenti necessari ad una vita normale ma non quelli considerati patologici. Nella mia prassi va portato h24 pasti esclusi per almeno 4 mesi, con controlli mensili.

Nella posizione terapeutica definitiva si può predisporre un piano di trattamento ortodontico, protesico o misto che, una volta giunto a compimento, consenta alle arcate dentarie di occludere rispettando la posizione terapeutica individuata nella prima fase ed il ripristino di una corretta postura dell’intero sistema cranio-mandibolo-vertebrale, occlusione dentaria compresa. . Eventuali correzioni occlusali , come ortodonzia, rialzi additivi o protesisi, o molaggio selettivo, possono essere necessarie, ma solo dopo aver ben determinato la posizione terapeutica nella quale si intende concludere la riabilitazione.

Per contro, a mio parere, se non si ottiene un risultato adeguato con il bite , non é prudente proseguire con trattamenti irreversibili, sia protesici che ortodontici che, senza la preliminare fase con il bite, rischiano di assomigliare ad un’avventura nel deserto o in mare senza bussola. Qui può vedere un caso concluso con prevalente componente ortodontica:

http://www.studiober.com/ptosi-palpebrale-cervicalgia-cefalea-acufeni-liberati-cinzia/

Qui invece una conclusione per via protesica:

http://www.studiober.com/scialolitiasi-parotiteipetrofia-del-massatere-1-menardi-anteo/

Entrambi in casi sono passati attraverso una fase iniziale con bite h24, senza la quale (e sopratutto senza la remissione pressoché totale della problematica extraodontoiatrica per la quale avevano chiesto il mio intervento) difficilmente i pazienti avrebbero accettato un trattamento così aggressivo, e io stesso non mi sarei sentito di proporlo.

In subordine, si può proseguire, come compromesso, con il bite a vita.

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