Lettera inviata dal Dr. Bernkopf al Prof. Franco Panizon, Direttore della rivista pediatrica “Medico e Bambino”, pubblicata nella specifica rubrica del n°2 (Vol.12), febbraio 2002)
Egregio Direttore ho letto il bel lavoro del collega Nuzzo sull’ultimo numero di Medico e Bembino sull’Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Mi sembra però di aver trovato una piccola lacuna, anzi, a mio parere non tanto piccola: non viene considerato il rapporto che può intercorrere fra ADHD e Disturbi Respiratori nel Sonno, Apnea Ostruttiva (OSAS) in particolare. Per la verità nella checklist per il pediatra a pag. 589 dell’articolo di Nuzzo c’è anche il quesito ” Ha disturbi del sonno ?”, ma è l’unico accenno, e così mi sembra poco comprensibile. Sia chiaro che, come dentista pratico, non mi permetterei di fare osservazioni di tipo dottrinale: il mio percorso é opposto e parte non dalla nosologia , ma dal paziente: l’Apnea Ostruttiva nel Sonno non è un semplice sintomo da raccogliere perché si accompagna spesso all’ADHD,anche se a volte può esserlo, ma è sopratutto un’ipotesi patogenetica che , caso per caso, è necessario escludere, visto che il russare e l’apnea sono molto frequenti nella popolazione pediatrica. La letteratura (Chervin RD, Dillon JE, Bassetti C, Ganoczy DA, Pituch KJ.Symptoms of sleep disorders, inattention, and hyperactivity in children. Sleep 1997 Dec;20(12):1185-92) riporta che ben il 25 % delle ADHD diagnosticate si presentano associate a OSAS. Soprattutto lo stesso lavoro (e, se posso aggiungere, anche la mia personale esperienza) riporta anche che la terapia dell’OSAS è risolutiva anche dell’ADHD nell’81% dei bambini che le presentano entrambe: quindi circa un’ ADHD su 5 guarisce trattando l’OSAS. L’articolo del collega Nuzzo, e non poteva essere diversamente visti gli obiettivi che si proponeva, pone al centro della discussione l’ADHD, cioé la malattia, per così dire, “primaria”: così é ineccepibile. Se però domani mi arrivasse in studio, anziché una malattia, un bambino con sintomi di ADHD ( chiari, sfumati o dubbi in un primo tempo non approfondirei), il sapere se si tratta di una patologia primaria o secondaria a OSAS non costituirebbe un sottile problema nosologico, ma un preciso quesito diagnostico differenziale. Perciò mi preoccuperei anzitutto di chiedermi e di chiedere alla mamma : come dorme questo bambino, tranquillamente per 8 -9 ore per notte o invece é scosso 10 , 20 ,30 volte all’ora da episodi di apnea che portano a risvegli angosciosi o comunque a alterazione dell’architettura del sonno? Russa? Quante volte desatura e quindi si ossigena in maniera insufficiente? (questo ovviamente la mamma non me lo potrebbe dire, ma é necessario rifletterci, visto che il SNA non può che soffrirne). Se ciò accadesse anche ad uno di noi per tutta la notte e per tutte le notti, non credo che le nostre giornate potrebbero essere tranquille, con la differenza che di solito l’adulto reagisce all’OSAS con la sonnolenza diurna, il bambino con l’irritabilità, e nel 20% dei casi (secondo l’articolo citato) con l’ADHD. Ovviamente ci potrà essere anche l’effetto di qualche mediatore chimico insufficiente o in eccesso, magari su base famigliare (anche il fenotipo strutturale, che spesso è coinvolto nella patogenesi dell’OSAS, e quindi la malocclusione dentaria e scheletrica hanno un’importante componente famigliare) ma questo vale per quasi tutta la fisiopatologia (basti pensare per esempio alla cefalea e alla stessa OSAS). Infine vorrei sottolineare che , nella terapia dell’Apnea Ostruttiva nel sonno, a lato della classica adenotonsillectomia e della CPAP, sta crescendo l’interesse per l’approccio occlusale –ortodontico. La ringrazio, cordiali saluti . Edoardo Bernkopf – Vicenza
Risposta del Direttore di Medico & Bambino, Prof. Franco Panizon
Il dottor Bernkopf, odontoiatra (che ritroviamo in questo numero per due volte, una come autore e una come corrispondente epistolare), è forse il più accanito dei lettori di Medico e Bambino, nelle cui pagine va alla ricerca di tutto ciò a cui possa essere utile applicare una placca di Bernkopf- Bertarini (e in genere lo trova). È fuori dalla mie competenze dare un giudizio sulla sua puntualizzazione, che si appoggia peraltro, oltre che sulla sua passione, su una voce bibliografica (ma non tutto quello che è “biblico” deve essere considerato per forza “Bibbia”). Credo però che la sua uscita meriti qualche cosa di più che non alcune facili battute. Primo: il disturbo del sonno da difficoltà respiratoria, SDB, ha effettivamente degli effetti negativi sul comportamento e sulla resa scolastica, effetti che tendono a mantenersi nel tempo (vedi Novità 2001). Secondo: è dunque senz’altro possibile che una sindrome da deficit di attenzione con iperattività, ADHD, sia aggravata da un sonno disturbato, e ancor più da una SDB. Terzo: se consideriamo (vedi la mia risposa alla lettera d’Errico) che lo ADHD non sia o non sia sempre, o non sia soltanto, il segno di un MDB, Minimal Brain Damage (o Disfunction, per i meno organistici), ma sia una variante della norma, e che comunque non sia una condizione tutto-o-niente, allora possiamo ritenere possibile e addirittura probabile che la correzione dello SDB “guarisca” i casi con basso punteggio, quelli vicinissimi al 3° centile dell’attenzione, o al 97° della iperattività. Quarto: alternativamente, e senza grandi sforzi, possiamo accettare che una correzione della SDB possa migliorare un disturbo della condotta e della resa scolastica, che magari non risponda ai requisiti stretti per la diagnosi di ADHD, ma che è pur sempre un disturbo. F.P.