La Sindrome dell’Apnea nel Sonno (OSAS : Obstructive Sleep Apnoea Syndrome)
L’apnea si verifica quando il passaggio si occlude del tutto. Al senso di soffocamento segue di solito un brusco e angoscioso risveglio. Un certo numero di apnee di breve durata possono rientrare nella normalità: la soglia di attenzione , sopra la quale si parla di Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (Obstructive Sleep Apnoea Syndrome OSAS) , è costituita dal riscontro strumentale di 5 apnee ogni ora.
Il grado di gravità, oltre che su altri parametri, viene classificato in base al numero di Apnee /ora di sonno. Negli adulti:
OSAS lieve da 5 a 15 Apnee/ora
OSAS medio- moderata da 15 a 30 Apnee/ora
OSAS grave più di 30 Apnee/ora
nei bambini sotto i12 anni di età:
lieve: da 1 a 5
moderata da 5 a 10
grave più di 10.
DIAGNOSI
Un primo orientamento diagnostico si ottiene con semplici domande al paziente e al partner: il paziente russa abitualmente? arresta il suo respiro per una decina di secondi almeno? riferisce bruschi risvegli notturni?, al mattino si alza stanco? di giorno é stanco e sonnolento? In caso di risposte positive il quadro va approfondito per la conferma diagnostica e per la scelta della più adeguata terapia.
La diagnosi più sicura si ottiene con la Polisonnografia, un esame che comporta l’applicazione di sensori che registrano vari parametri durante la notte Fig. 2: numero e gravità delle apnee, tempo di russa mento , attività cardiaca ecc.(Fig.3). Oggi può essere effettuata anche a domicilio, a cura del medico che la prende in cura, (neurologo, pneumologo, ma anche dentista esperto in problemi del sonno).
Fig. 2 Polisonnigrafo applicato ad un paziente per la diagnosi dell’OSAS.
Fig. 3: tracciato polisonnografico
Terapia dell’OSAS
Dal punto di vista terapeutico, oltre all’approccio chirurgico, meno indicato nell’adulto, il rimedio più prescritto, specie in ambito neurologico o pneumologico è costituito dalla ventilazione notturna con maschera respiratoria collegata ad apparecchi a pressione continua (CPAP).
L’aria immessa a pressione positiva nelle vie aeree ne impedisce il collasso e evita così l’Apnea.
Fig. 4 : CPAP
All’efficacia terapeutica della CPAP e alle rassicuranti immagini proposte a sostegno della validità della terapia con CPAP (fig.4), si contrappone purtroppo una scarsa accettabilità da parte del paziente, poco incline , specie se giovane e vitale, a sottostare a vita alla compagnia di questo dispositivo tutte le notti.
Si può oggi in molti casi optare per l’applicazione , durante la notte, di un dispositivo intraorale simile ad un apparecchio ortodontico che, riposizionando correttamente la mandibola, è spesso in grado di migliorare o risolvere il problema. Questo tipo di dispositivi vengono convenzionalmente denominati Oral Device o Oral Appliance: ne esistono di fogge diverse , proposte da diversi Autori o organizzazioni commerciali.
Il dispositivo che siamo soliti impiegare è di personale e originale disegno, e la sua efficacia è stata validata in lavori scientifici sia nel bambino che nell’adulto, pubblicati su riviste scientifiche di primaria importanza :
Villa MP, Bernkopf E * , Pagani J, Broia V* , Montesano M, B Paggi, Ronchetti R Randomized controlledstudy of an oral jaw positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion .*Consultant orthodontist. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 1, January 2002, 123-127 (Impact factor 04,705)
Coruzzi P, Gualerzi M, Bernkopf E, Brambilla L, Brambilla V, Broia V, Lombardi C, Parati Autonomic cardiac modulation in obstructive sleep apnea: effect of an oral jaw-positioning appliance. Chest 2006 130(5):1362-8
Esiste comunque ormai da anni ampia letteratura che comprova l’efficacia del trattamento con Oral Device nel ridurre la ristrettezza e la collassabilità della parete faringea, e di conseguenza l’Apnea nel Sonno
E’ evidente che nella patogenesi di questo conflitto la tipologia occlusale del paziente, il modo cioè di chiudere la bocca portando le arcate dentarie antagoniste a contatto, rivesta un ruolo primario. Il russare può essere orale o nasale, ma il russa mento orale è di gran lunga il più frequente. E’ legato anzitutto all’assunzione, quantomeno nel sonno, di uno schema respiratorio orale, facilitato da qualunque forma di ostruzione nasale: peraltro, anche nella patogenesi di quest’ultima la tipologia scheletrica e occlusale del paziente può essere influente ( vai a rinosinusite). Il russare è dovuto al fatto che l’aria inspirata (in questi casi per lo più attraverso la bocca, e non il naso come sarebbe auspicabile), trova uno stretto passaggio in cui viene accelerata. Le strutture molli che circondano appunto questo passaggio, entrano in vibrazione originano il caratteristico e sgradevole rumore del russamento. L’apnea si verifica quando il passaggio si occlude del tutto. Al senso di soffocamento segue di solito un brusco e angoscioso risveglio.
Indicazioni alla terapia dell’OSAS per via occlusale (Oral Device)
Le Linee Guida, Italiane e internazionali, considerano indicata questa terapia nel russamento semplice: nel semplice fenomeno acustico costituisce quantomeno la soluzione di un problema di relazione con partner e famigliari.
Nell’OSAS lieve e moderata la ritengono indicata limitatamente ai pazienti che la preferiscono alla CPAP o non la tollerano, poiché questa che rimane la terapia di prima scelta.
Nell’OSAS grave , per comprensibile prudenza, a maggior ragione il trattamento con CPAP rimane quello di prima scelta. Tuttavia l’Oral Device non risulta controindicato, anche per il crescente numero di studi che ne confermano l’efficacia anche nell’OSAS grave. Rientra comunque nelle esplicite indicazioni in caso di fallimento o rifiuto della terapia con CPAP.
Va detto peraltro che il successo terapeutico non sia legato alle caratteristiche particolari di un singolo dispositivo , né nel semplice avanzamento mandibolare (il cui effetto sulle dimensioni delle vie aeree del faringe è peraltro indiscutibile ( Fig. 6-7), ma a quelle del complessivo piano di trattamento individuale formulato dall’odontoiatra, che da un lato può avvalersi per realizzarlo di pressoché tutta l’infinita gamma di tecniche e dispositivi proposti in letteratura, ma dall’altro non potrà che rapportarsi anzitutto con la situazione occlusale che il paziente presenta e con le modifiche che questa potrà tollerare e subire su indicazione occlusale.
Fig. 5
Le Fig. 1a e 1b mostrano gli effetti della terapia con OD sulla pervietà delle alte vie aeree a livello faringeo, mentre le Fig. 2a e 2b li evidenziano sulla teleradiografia in proiezione latero-laterale.
Anche il grado di gravità dell’OSAS, al di là della doverosa prudenza, non costituisce di per sé parametro che debba necessariamente controindicare un approccio occlusale che per motivi occlusali risulti comunque indicato : se la malocclusione è significativa, il trattamento occlusale può risultare comunque indicato anche in prima battuta; se invece la malocclusione è assente, non è giustificato nemmeno nell’OSAS lieve e, se applicato “alla cieca”, nei casi occlusalmente inadatti è probabile vada incontro ad insuccesso o si collochi nell’ambito dei pazienti che non accettano il trattamento. Se l’approccio occlusale risulta efficace in base agli stessi parametri che convalidano la CPAP, la sua indicazione terapeutica potrà essere molto più estesa di quanto non accada oggi, ed estendersi, come dimostrano vari studi, anche all’Apnea grave, pur adeguando la prudenza e le necessità di controlli strumentali.
Fig. 6 : malocclusione con grave retrusione della mandibola, che favorisce l’apnea.
Fig. 7 : effetti della terapia con OD sulla pervietà delle alte vie aeree a livello faringeo.
L’applicazione di un Oral Device nel paziente con OSAS porta la mandibola in una posizione favorevole all’allargamento dello spazio faringeo (si suole parlare di mandibular advancement), rendendo così meno facile l’insorgenza del russare e dell’Apnea
E’ comunque sempre più necessario un approccio multidisciplinare all’OSAS, al fine di individuare caso per caso il percorso non solo terapeutico, ma anche diagnostico più indicato al fine di ottenere, attraverso una migliore comprensione patogenetica, il massimo risultato con il minimo dispendio di energie e la più contenuta invasività.
Va peraltro sottolineato, su quest’ultimo punto, che il trattamento dell’OSAS per via occlusale con Oral Device è certamente il meno invasivo. E’ inoltre totalmente reversibile e privo di qualunque rischio.
vedi anche >> Complicanze del russare notturno e dell’apnea nel sonno
Vai a casi significativi:
– Russare, Apnea nel Sonno, Enuresi: Testa Giulia
– Apnea nel Sonno – Otiti: Della Porta Lorenzo e Alessandro
– Apnea nel Sonno – Ippolito Kevin
Per saperne di più:
11- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Malocclusioni e patologie respiratorie ostruttive. Rivista Italiana di Stomatologia N. 10 Anno LXIII -Ottobre 1994 , 501-9. 27- Villa MP, Bernkopf E * , Pagani J, Broia V* , Montesano M, B Paggi, Ronchetti R Randomized controlledstudy of an oral jaw positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion .*Consultant orthodontist Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 1, January 2002, 123-127 (Impact factor 04,705) 28- Bernkopf E. Broia V. Bertarini A.M. Polcino P. La respirazione orale e il ruolo della malocclusione. Medico e Bambino 2, 2002, 107-112.